Medische verhalen

Het biventriculair pacen geschiedt door toevoeging van een extra pacemakerdraad die ingebracht wordt via het ‘veneuze’ of adersysteem van het hart (zie figuur 2). Niet alle patiënten hebben baat bij deze behandeling. Ze heeft het meeste resultaat als er naast de genoemde symptomen en een verminderde pompfunctie ook nog sprake is van een prikkelgeleidingsstoornis in het hart (linker bundeltakblok, zie figuur 3). Bij deze patiënten is door infarcten of hartspieraandoeningen de prikkelgeleiding in delen van de linkerhartkamer vertraagd met als gevolg dat de samentrekking van het hart niet synchroon plaats kan vinden. Het herstel van deze synchroniteit leidt tot een betere pompfunctie met minder symptomen van hartfalen

Meerdere studies hebben inmiddels aangetoond dat biventriculair pacen inderdaad een succesvolle behandeling is voor patiënten met hartfalen klasse 3 en 4. Zoals uit figuur 1 blijkt, doen zich bij deze patiënten duidelijke symptomen van hartfalen voor en is het de opzet om deze met biventriculair pacen te verminderen en daardoor de prognose te verbeteren. Patiënten met hartfalen klasse 1 en 2 daarentegen hebben vrijwel geen symptomen en de vraag is of zij reageren op biventriculair pacen. Bij deze groep patiënten gaat het meer om de vraag of het pacen zorgt voor een afname van de progressie van hartfalen. In feite ligt bij patiënten uit klasse 2 de nadruk dus op preventie van symptomen en bij de groep uit klasse 3 en 4 op de vermindering daarvan.

De laatste jaren zijn drie grote studies uitgevoerd om het effect van biventriculair pacen bij patiënten met hartfalen klasse 1 en 2 te onderzoeken namelijk de REVERSE studie, de MADIT-CRT studie en RAFT studie. De benamingen zijn afgeleid van beginletters van de titels van de onderzoeken.

De REVERSE studie

Voor deze studie werden patiënten gevraagd die een pompfunctie hadden van minder dan 40% (normaal is plusminus 70%). Daarnaast hadden deze patiënten een geleidingsstoornis van het hart en vrijwel geen symptomen van hartfalen (NYHA 1 of 2). Alle patiënten kregen een biventriculaire pacemaker met of zonder ICD (CRT-P of CRT-D) maar wisten niet of deze al of niet was ‘aangezet’. Dat werd bepaald door het lot. De patiënten werden in de diverse klinieken nauwkeurig gevolgd. Na twee jaar bleek er een groot verschil te zijn tussen beide groepen. Onder de patiënten bij wie de biventriculaire pacemaker had 'aangestaan' kwamen veel minder ziekenhuisopnames voor vanwege hartfalen en bovendien leefden ze aanmerkelijk langer.

De MADIT-CRT studie

Deze studie richtte zich op patiënten die een pompfunctie hadden van minder dan 30%, tevens met een geleidingsstoornis van het hart en vrijwel geen symptomen van hartfalen (NYHA 1 en 2). Ook nu bepaalde het lot en zonder dat de patiënten daarvan op de hoogte waren, welke deelnemer een gewone ICD met één of twee draden kreeg en wie een CRT-D met een extra draad voor biventriculair pacen of cardiale resynchronisatietherapie. Deze groep werd bijna vier jaar lang gevolgd. De uitkomsten bleken identiek aan die van de REVERSE studie. Patiënten met een CRT-D hadden minder last van symptomen van hartfalen waarvoor een ziekenhuisopname nodig was en een betere overlevingskans.

De RAFT studie

Onderwerp van dit onderzoek waren patiënten met een pompfunctie van minder dan 30% en wederom met een geleidingsstoornis en milde symptomen van hartfalen (NYHA 1 en 2). De procedure was gelijk aan die bij de vorige onderzoeken. Alleen werden deze patiënten maar liefst vijf tot zes jaar gevolgd. De resultaten bevestigden de uitkomsten van de twee vorige onderzoeken.

Conclusie

De conclusie van deze drie grote studies is dat niet alleen bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA 3 en 4) een indicatie bestaat voor biventriculair pacen maar dat ook patiënten die vrijwel geen symptomen vertonen, veel baat hebben bij een biventriculaire pacemaker. De behandelde patiënten lopen minder risico op ziekenhuisopnames en leven aanmerkelijk langer. Diepgaande analyse van de studieresultaten heeft ook nog tot een aantal andere bevindingen geleid. Zo lijken er signalen te zijn dat vrouwen wat meer voordeel hebben van biventriculair pacen dan mannen. Het is daarom jammer dat bij de onderzoeken relatief weinig vrouwen betrokken waren. Ook toonden de studies aan dat patiënten die ouder zijn dan 65 jaar, voordeel hebben van biventriculair pacen. Het is dus van belang om ook bij de wat oudere patiënt deze behandeling te adviseren.

Besluit

Al met al hebben deze studies een grote impact gehad in de cardiologische wereld en ertoe geleid dat de internationale richtlijnen, waarvan een arts zonder goede motivatie niet kan afwijken en die voorschrijven hoe een patiënt met een bepaalde hartaandoening behandeld moet worden, zijn aangepast. Voor pacen bij hartfalen geldt nu de indicatie dat bij patiënten met hartfalen met een geleidingsstoornis van het hart en geringe klachten naast de ICD biventriculair pacen wordt geadviseerd.

Opmerking van de redactie:  In het STIN-Journaal, 2012-3, is op pagina 10 bovenaan in figuur 2 de draad die in de rechter hartkamer ligt, foutief benoemd als linker boezem draad. Dit moet zijn: rechter kamer draad. In dit artikel is figuur 2 correct.