Medische verhalen

Prof. dr. M.J. Schalij, hoofd afdeling Cardiologie LUMC, Leiden

Momenteel is er nogal wat commotie rond de opname van de NOAC’s of nieuwe antistollingsmiddelen in het verzekerde pakket. Als STIN volgen wij die discussie uiteraard op de voet want veel van onze donateurs en van de bezoekers van onze website gebruiken bloedverdunners.

Voor patiënten is het echter niet gemakkelijk om alle argumenten pro en contra objectief te beoordelen. Daarom hebben wij onze medisch adviseur prof. dr. M. J. Schalij, hoofd afdeling Cardiologie in het LUMC, voorzitter van de NVVC en tevens voorzitter van de commissie die de leidraad introductie NOAC's heeft geschreven, verzocht ons een reëel beeld van de situatie te schetsen.

Aanbevelingen voor indicatiestelling

Gezien het bovenstaande en de beperkte praktische ervaring met het voorschrijven van NOAC’s lijkt een begeleide introductie in Nederland mogelijk. De arts die de NOAC's voorschrijft, dient daarbij uiteraard op de hoogte te zijn van de productinformatie van de fabrikant en de afgegeven adviezen over het gebruik van deze middelen door de Nederlandse beoordelende instanties. Voor de indicatiestelling dient de richtlijn van de Europese Vereniging voor Cardiologie uit 2012 als basis. In Nederland is door de orde van Medisch Specialisten op verzoek van het ministerie van VWS een zogenaamde leidraad opgesteld. Daarin worden de volgende aanbevelingen gedaan:

• Er bestaat geen noodzaak om patiënten die goed zijn ingesteld op acenocoumarol of fenprocoumon (Vitamine KA Antagonisten of VKA’s) actief om te zetten naar NOAC-therapie. Een overweging hierbij is dat het voordeel van de NOAC’s in het voorkómen van trombo-embolische complicaties of trombose ten opzichte van VKA wegvalt, als de patiënt het merendeel van de tijd goed is ingesteld.

• NOAC therapie kan worden toegepast:

1. Bij patiënten met een hoog risico op trombose (in medische termen weergegeven als een CHA2DS2-VASc score van ≥ 2) die een absolute indicatie hebben voor een VKA of NOAC.

2. Bij patiënten bij wie een VKA niet kan worden gebruikt ten gevolge van intolerantie of allergie, comorbiditeit (lijdend aan meerdere ziekten), comedicatie of om andere redenen.

3. Bij patiënten die niet goed instelbaar zijn met VKA en/of een labiele INR (waarde waarin de dikte van het bloed wordt uitgedrukt) hebben.

• Bij patiënten met een CHA2DS2-VASc score van 1 is het risico op trombose relatief laag. Bij hen moet zorgvuldig worden beoordeeld of de risicoreductie door antistollingstherapie opweegt tegen de toegenomen kans op bloedingen. Wanneer besloten wordt om wel antistolling toe te passen, kan dit met VKA of NOAC gebeuren.

• Het gebruik van NOAC wordt niet geadviseerd bij patiënten:

1. Met een verhoogd risico op bloedingen.
2. Met te verwachten lage therapietrouw met als gevolg gebrek aan controle.
3. Met een stabiele INR-instelling onder VKA.
4. Met ernstige nierfunctiestoornis.
5. Met een dwingende indicatie (anders dan atriumfibrilleren) voor VKA.
6. Met een hersenbloeding in de voorgeschiedenis, tenzij de neuroloog het goed vindt.
7. Met een contra-indicatie voor NOAC's (onder andere een mechanische kunstklep).
8. Bij wie zich een bloeding heeft voorgedaan tijdens het gebruik van VKA.
9. Die jonger zijn dan 18.
10. Die zwanger zijn of die borstvoeding geven.
11. Bij wie de zorgketen rondom verantwoord medicijngebruik niet sluitend is.
12. Binnen minimaal de eerste twee weken na een herseninfarct, vanwege het verhoogde risico op een hersenbloeding.
13. Die kwetsbare ouderen zijn, zoals omschreven in het veiligheidsprogramma van de ziekenhuizen en bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is.

Overwegingen:

1. Actief overgaan van VKA’s op NOAC’s wordt niet aanbevolen.
2. Om voor vergoeding in aanmerking te komen dient de arts een zogenaamde artsenverklaring in te vullen.
3. In regio's waar de nieuwe middelen worden voorgeschreven moet een protocol worden opgesteld dat beschrijft hoe te handelen in het geval van calamiteiten (bloedingen, met name omdat er nog geen antidotum bestaat).