Medische verhalen
De neurostimulator: een nieuwe behandeling voor patiënten met hartfalen? (januari 2013)

Prikkeling van zenuw in de hals kan patiënt helpen
Jan van den Heuvel
Men zou kunnen stellen dat we aan de vooravond staan van een kleine revolutie. Een revolutie die zou kunnen leiden tot verlichting voor veel mensen die lijden aan een chronische ziekte.
We hebben het hier over de ontwikkelingen binnen de neurale prikkeling: de elektrische prikkeling van zenuwen met een bepaald doel. Een bekende toepassing is onder andere de Epidurale Spinale Elektrische Stimulatie (ESES). Daarbij worden door elektrische stimulatie van het ruggenmerg zenuwbanen geblokkeerd die pijnprikkels overbrengen naar de hersenen. Daardoor verminderen of verdwijnen zelfs pijnklachten. Maar ook elektrische stimulatie van de gehoorzenuw via een zogenaamd cochleair implantaat is een mooi voorbeeld van deze ontwikkeling.
In het Universitair Medisch Centrum Utrecht doet men momenteel mee aan een internationaal onderzoek naar de toepassing van deze techniek voor patiënten met hartfalen. Dit onderzoek, met als naam NECTAR-HF (Neurale Cardiale Therapie voor Hartfalen), heeft tot doel kennis op te doen over de effecten van elektrische stimulering van de nervus vagus of vagale neuromodulatie. De leider van het onderzoek is prof. Faiez Zannad uit Nancy, Frankrijk.
De nervus vagus is een van de twaalf craniale of hersenzenuwen (onderdeel van het autonome zenuwstelsel) die direct uit de hersenen ontspringen (en niet uit het ruggenmerg) en die signalen sturen naar diverse organen in het lichaam waaronder het hart. Hierdoor kan het hart geprikkeld en beïnvloed worden. Onderzocht wordt of er ook een positieve werking meetbaar is op de pompfunctie van het (beschadigde) hart. Dit werd namelijk geconstateerd bij laboratoriumonderzoek en in een kleinere studie.
De termen neurostimulatie en neuromodulatie worden willekeurig door elkaar gebruikt. Tóch is er een verschil: De term neuromodulatie gebruikt men voor alle vormen van beïnvloeding van het zenuwstelsel, terwijl neurostimulatie meer betrekking heeft op specifieke gevallen van stimulering zoals diepe hersenstimulatie. Daarbij zou een direct stimulerende werking in het ene gebied van de hersenkern kunnen leiden tot een remmende werking in een ander gedeelte.
Met name patiënten met hartfalen zouden hier veel voordeel van kunnen hebben. Dat is dan ook de reden dat binnen deze groep naar geschikte kandidaten wordt gezocht. Deze zoektocht wordt gedaan door Manon Kuikhoven, als research verpleegkundige verbonden aan de studie. Op basis van een aantal strikte voorwaarden maakt zij een eerste selectie van mogelijke kandidaten. Juist omdat het een onderzoek is dat zo zuiver mogelijk wordt uitgevoerd, ligt de lat voor deelname erg hoog.
Nu worden alleen kandidaten opgenomen die uitsluitend lijden aan hartfalen en niet aan andere ziektes, met andere woorden: die geen comorbiditeit hebben. Wellicht dat deze eisen op een later tijdstip in het onderzoek iets versoepeld kunnen worden, maar daar is nu nog niets met zekerheid over te zeggen. Vanaf januari 2013 is het de bedoeling wereldwijd dertig hartfalenpatiënten toe te laten die geen voordeel hebben gehad bij biventriculaire (ICD-)pacing; de zogenaamde non-responders op die therapie.
Nu staat al vast dat patiënten met permanent, dan wel persisterend boezemfibrilleren (boezemfibrilleren dat langer dan zeven dagen aanhoudt), niet aan het onderzoek kunnen deelnemen. Voor een juiste werking van het apparaat is namelijk een sinusritme noodzakelijk omdat de zenuw aan de rechterkant van de hals die gebruikt wordt, aansluiting geeft op de sinusknoop van het hart. Onregelmatigheden in het ritme zouden de werking teniet doen.

De onderzoekers. Van links naar rechts: dr. Anton Tuinenburg (cardioloog), Manon Kuikhoven (research verpleegkundige) en dr. Gert-Jan de Borst (vaatchirurg).
Met nadruk stelt onderzoeksleider en cardioloog in het UMC Utrecht dr. Anton Tuinenburg echter dat het absoluut niet de verwachting is dat er afscheid genomen kan worden van medicatie of zelfs van de ICD, die vaak profylactisch bij hartfalenpatiënten is geïmplanteerd. Daar is deze studie ook niet voor bedoeld. 'Het is een waardevolle aanvulling van het behandelpakket. Om het een vervanging te noemen is nu nog wat te vroeg, maar als dit werkt dan kunnen we een grote groep mensen, naast medicijnen, in één keer iets extra’s en iets niet-medicamenteus aanbieden.'
In tegenstelling tot het implanteren van een ICD gebeurt de plaatsing van de stimulator en het aansluiten van de elektrodes door de vaatchirurg en niet door de cardioloog. ‘Wij zijn meer thuis in het hoofd-halsgebied, daar waar de zenuw wordt benaderd’, aldus dr. Gert-Jan de Borst die als vaatchirurg verbonden is aan het onderzoek. 'De zenuw is slechts twee à drie mm groot, een gangbare en gemiddelde maat.' Vaardig toont hij hoe het kleine clipje van de elektrode om een model van een zenuw wordt gebonden. 'De hele ingreep, dat wil zeggen het maken van een pocket voor de pulsgenerator, het leggen van de geleidingsdraad en het aankoppelen aan de zenuw duurt ongeveer een uur.' Door al dit priegelwerk is het van het grootste belang dat de patiënt zo stil mogelijk blijft liggen. Het is een kwetsbaar gebied; de zenuw ligt ingeklemd tussen de halsader en (hals)slagader. Daarom gebeurt de ingreep onder volledige narcose. De volgende dag kan de patiënt al naar huis.
De ervaringen rond de ingreep zijn tot op heden zeer positief te noemen. Klachten over nadelige lichamelijke gevolgen zijn uitgebleven en ook verder zijn de eerste reacties van de deelnemers erg positief. 'Patiënten die vooraf moeite hadden met trappen lopen, zullen met dit apparaatje niet meteen op de racefiets stappen, maar ze kunnen wellicht wel weer naar de supermarkt. Dat is al een enorme verbetering van hun kwaliteit van het leven', liet dr. Tuinenburg al eerder optekenen en hij stelt vol trots dat hij nog steeds volledig achter deze uitspraak staat. Ook dr. De Borst deelt een vergelijkbare ervaring met een patiënt. Die heeft na de ingreep zijn oude levenslust grotendeels teruggevonden en is weer begonnen met zijn favoriete hobby fietsen. 'En dat is wellicht de belangrijkste drijfveer voor ons, de verbetering van de kwaliteit van het leven. Wanneer wij dat kunnen verwezenlijken, hebben we ons doel bereikt'.
Omdat het een academisch onderzoek betreft, is een zo zuiver mogelijk beeld van de resultaten noodzakelijk. Daarom moet er voldaan worden aan een aantal strenge voorwaarden. In het kader van de eerste fase daarvan zijn de kandidaten daarom op specifieke punten gescreend. Ook is bij een aantal deelnemers de pulsgenerator (nog) niet aangezet. De keuze is ´at random´ gemaakt door de computer van de sponsor van het onderzoek en technisch ondersteuner Boston Scientific. De arts heeft hierop geen enkele invloed. Voor de zuiverheid van het onderzoek wordt deze informatie ook voor hem verborgen gehouden, maar in noodgevallen is deze natuurlijk wel voor hem beschikbaar.
In totaal is nu bij 96 patiënten in verschillende landen in Europa het systeem geïmplanteerd. Bij 64 van hen is het direct geactiveerd. Bij de overige 32 zal dit na zes maanden worden gedaan. Dit zal waarschijnlijk opnieuw zinvolle informatie opleveren.
De belangrijkste reden dat de firma Boston Scientific meedoet aan het onderzoek is dat er gebruik wordt gemaakt van hun PrecisionTM-pulsgenerator. Deze is van oorsprong ontwikkeld voor pijnbestrijding bij chronische pijnpatiënten maar met wat kleine aanpassingen bleek dit model ook bruikbaar voor dit onderzoek.
Ondanks het eerder genoemde optimisme moet men zich er wel zeer van bewust zijn dat het hier nog een studie betreft. Een studie die nog alle kanten op kan gaan. 'Maar we zouden kunnen staan aan het begin van een nieuw tijdperk, waarin door middel van zenuwstimulatie voor veel patiënten de kwaliteit van leven er een stuk op vooruit zou kunnen gaan. En daar doen we het voor', aldus dr. Tuinenburg.
Hij kijkt op zijn klokje, neemt met een hartelijke handdruk afscheid en haast zich op weg naar de volgende afspraak: een van de 96 patiënten die vanmiddag op controlebezoek komt. Zou hij bij deze patiënt nou wel, of zou hij niet...? Dat is een van de weinige vragen waarop dr. Tuinenburg vanmiddag zelf ook het antwoord niet heeft.
Voor meer informatie: www.nectarhf.com
Lees meer
- Nederlandse Hart Registratie van start
- Radiotherapie bij patiênten met een ICD
- 'Innoveren voor best mogelijke zorg'
- Cryo-ablatie succesvol bij boezemfibrilleren
- 'Hart 3.0 betreft regeneratie van de hartspier'
- 'ICD-controle dichtbij is patiëntvriendelijk'
- Hartspierziekte door eeuwenoud Fries foutje
- Impact van ICD bij maken van mammogram (okt. 2015)
- Specifieke problemen met ICD's bij kinderen
- Nieuwe antistollingsmiddelen
- Betere medicijnen voor antistolling verwacht
- Hartfunctie verbetert: ICD is niet meer nodig (apr
- Pacemakerbehandeling kan effectiever
- Wel of geen defibrillatietest tijdens ICD-implanta
- Medicijngebruik Brugada
- ICD steeds vaker MRI-bestendig (oktober 2014)
- Professor Pedro Brugada (juli 2014)
- Ablatietechniek uit de VS toegepast (april 2014)
- Complicaties bij implantaties (april 2014)
- Wat vinden ICD-dragers van remote monitoring?
- Een draadje in of op het hart. Wat is het verschil
- Verlaging van stralingswaarde tijdens ablaties een
- Stamceltherapie biedt mogelijk voedingsbodem voor
- De cardioloog-elektrofysioloog.
- Nieuwe antistollingsmiddelen. Het voor en tegen
- Cardiale contractiliteit modulatie
- Eerste draadloze pacemakers geïmplanteerd
- Cardiogenetica, een wetenschap in ontwikkeling
- De neurostimulator: een nieuwe behandeling voor pa
- Hart in drie dimensies (januari 2013)
- Atriumfibrilleren (oktober 2012)
- Met pacemaker of ICD in de MRI (oktober 2012)
- ICD’s en het risico op infecties (oktober 2012)
- Specialist in ontregelde ritmes (oktober 2012)
- Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een ICD
- Verschillen tussen vrouwen en mannen met een ICD?
- Uitbreiding indicatie bivent. pacemakers en ICD's
- Vervanging ICD niet altijd vanzelfsprekend. Een voorstel (april 2012)
- Goed nieuws over hart- en vaatziekten. Ontwikkelingen in diagnose en behandeling (april 2012)
- Primaire preventie tegen plotse hartdood met een ICD: heeft de oudere patiënt hier net zoveel voordeel van als de jongere? (januari 2012)
- MRI-scan in veel gevallen veilig voor pacemaker- en ICD-dragers (januari 2012)
- Strenge normen voor ziekenhuis dat ICD-implantaties uitvoert (oktober 2011)
- Hartfalen bij vrouwen (oktober 2011)
- Het steunhart als permanente behandeling van chronisch hartfalen: een nieuw tijdperk is aangebroken ( april 2011)
- Bewaking op afstand kan gemoedsrust bieden aan patiënten met recall-ICD draden (april 2011)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2011)
- Studie concludeert: In Amerika worden veel ICD's onterecht geïmplanteerd (april 2011)
- Bij wie hapert het hart? (januari 2011)
- STIN en telecardiologie - een standpunt-bepaling vanuit het perspectief van de ICD-drager (januari 2011)
- Is primaire preventie door implanteerbare cardioverter defibrillatoren "shockproof" of zinvol? (oktober 2010)
- De toenemende rol van telecardiologie bij de behandeling van hartziekten en de gevolgen daarvan voor behandelaar en patiënt (april 2010)
- Hartritmestoornissen? Trek een defibrillator aan! (januari 2010)
- Maatwerk in het VU medisch centrum. Individueel maatwerk voor patiënten met hartfalen en Cardiale Resynchronisatie Therapie (januari 2010)
- Erfelijkheidsonderzoek naar oorzaak van plotse hartdood (juli 2009)
- Beëindigen van ICD-therapie: een optie? (januari 2009)
- De geheimtaal van het elektrocardiogram (januari 2009)
- De NYHA-classificatie (oktober 2008)
- Kastje voor kinderhart (oktober 2008)
- Orde in de chaos, deel 1: Boezemritmestoornissen (mei 2008)
- Orde in de chaos, deel 2: Kamerritmestoornissen (mei 2008)
- Erfelijkheidsonderzoek en de gevolgen voor ICD-indicaties (oktober 2007)
- Bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij ICD-draagsters (oktober 2007)
- Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? (oktober 2007)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2007)
- Vraagtekens bij de veiligheid van de implanteerbare cardioverter en defibrillator: de recall procedures (januari 2007)
- Hartritmestoornissen bij duursporters (november 2006)
- ICD-draagster en zwangerschap (juli 2006)
- Wij waren ICD-draagster tijdens onze zwangerschap (Redactie juli 2006)
- Stilstaan door hyperactiviteit (januari 2006)
- De implanteerbare cardioverter en defibrillator: van alleen een shock naar volledig therapieplatform: de toekomst (juli 2005)
- De ICD: Levensredder bij uitstek (november 2004)
- Implantatie van de ICD: onder narcose of met plaatselijke verdoving (juli 2003)