Medische verhalen

De termen neurostimulatie en neuromodulatie worden willekeurig door elkaar gebruikt. Tóch is er een verschil: De term neuromodulatie gebruikt men voor alle vormen van beïnvloeding van het zenuwstelsel, terwijl neurostimulatie meer betrekking heeft op specifieke gevallen van stimulering zoals diepe hersenstimulatie. Daarbij zou een direct stimulerende werking in het ene gebied van de hersenkern kunnen leiden tot een remmende werking in een ander gedeelte. 

Met name patiënten met hartfalen zouden hier veel voordeel van kunnen hebben. Dat is dan ook de reden dat binnen deze groep naar geschikte kandidaten wordt gezocht. Deze zoektocht wordt gedaan door Manon Kuikhoven, als research verpleegkundige verbonden aan de studie. Op basis van een aantal strikte voorwaarden maakt zij een eerste selectie van mogelijke kandidaten. Juist omdat het een onderzoek is dat zo zuiver mogelijk wordt uitgevoerd, ligt de lat voor deelname erg hoog.

Nu worden alleen kandidaten opgenomen die uitsluitend lijden aan hartfalen en niet aan andere ziektes, met andere woorden: die geen comorbiditeit hebben. Wellicht dat deze eisen op een later tijdstip in het onderzoek iets versoepeld kunnen worden, maar daar is nu nog niets met zekerheid over te zeggen. Vanaf januari 2013 is het de bedoeling wereldwijd dertig hartfalenpatiënten toe te laten die geen voordeel hebben gehad bij biventriculaire (ICD-)pacing; de zogenaamde non-responders op die therapie.

Nu staat al vast dat patiënten met permanent, dan wel persisterend boezemfibrilleren (boezemfibrilleren dat langer dan zeven dagen aanhoudt), niet aan het onderzoek kunnen deelnemen. Voor een juiste werking van het apparaat is namelijk een sinusritme noodzakelijk omdat de zenuw aan de rechterkant van de hals die gebruikt wordt, aansluiting geeft op de sinusknoop van het hart. Onregelmatigheden in het ritme zouden de werking teniet doen.

Met nadruk stelt onderzoeksleider en cardioloog in het UMC Utrecht dr. Anton Tuinenburg echter dat het absoluut niet de verwachting is dat er afscheid genomen kan worden van medicatie of zelfs van de ICD, die vaak profylactisch bij hartfalenpatiënten is geïmplanteerd. Daar is deze studie ook niet voor bedoeld. 'Het is een waardevolle aanvulling van het behandelpakket. Om het een vervanging te noemen is nu nog wat te vroeg, maar als dit werkt dan kunnen we een grote groep mensen, naast medicijnen, in één keer iets extra’s en iets niet-medicamenteus aanbieden.'

In tegenstelling tot het implanteren van een ICD gebeurt de plaatsing van de stimulator en het aansluiten van de elektrodes door de vaatchirurg en niet door de cardioloog. ‘Wij zijn meer thuis in het hoofd-halsgebied, daar waar de zenuw wordt benaderd’, aldus dr. Gert-Jan de Borst die als vaatchirurg verbonden is aan het onderzoek. 'De zenuw is slechts twee à drie mm groot, een gangbare en gemiddelde maat.' Vaardig toont hij hoe het kleine clipje van de elektrode om een model van een zenuw wordt gebonden. 'De hele ingreep, dat wil zeggen het maken van een pocket voor de pulsgenerator, het leggen van de geleidingsdraad en het aankoppelen aan de zenuw duurt ongeveer een uur.' Door al dit priegelwerk is het van het grootste belang dat de patiënt zo stil mogelijk blijft liggen. Het is een kwetsbaar gebied; de zenuw ligt ingeklemd tussen de halsader en (hals)slagader. Daarom gebeurt de ingreep onder volledige narcose. De volgende dag kan de patiënt al naar huis.

De ervaringen rond de ingreep zijn tot op heden zeer positief te noemen. Klachten over nadelige lichamelijke gevolgen zijn uitgebleven en ook verder zijn de eerste reacties van de deelnemers erg positief. 'Patiënten die vooraf moeite hadden met trappen lopen, zullen met dit apparaatje niet meteen op de racefiets stappen, maar ze kunnen wellicht wel weer naar de supermarkt. Dat is al een enorme verbetering van hun kwaliteit van het leven', liet dr. Tuinenburg al eerder optekenen en hij stelt vol trots dat hij nog steeds volledig achter deze uitspraak staat. Ook dr. De Borst deelt een vergelijkbare ervaring met een patiënt. Die heeft na de ingreep zijn oude levenslust grotendeels teruggevonden en is weer begonnen met zijn favoriete hobby fietsen. 'En dat is wellicht de belangrijkste drijfveer voor ons, de verbetering van de kwaliteit van het leven. Wanneer wij dat kunnen verwezenlijken, hebben we ons doel bereikt'.

Omdat het een academisch onderzoek betreft, is een zo zuiver mogelijk beeld van de resultaten noodzakelijk. Daarom moet er voldaan worden aan een aantal strenge voorwaarden. In het kader van de eerste fase daarvan zijn de kandidaten daarom op specifieke punten gescreend. Ook is bij een aantal deelnemers de pulsgenerator (nog) niet aangezet. De keuze is ´at random´ gemaakt door de computer van de sponsor van het onderzoek en technisch ondersteuner Boston Scientific. De arts heeft hierop geen enkele invloed. Voor de zuiverheid van het onderzoek wordt deze informatie ook voor hem verborgen gehouden, maar in noodgevallen is deze natuurlijk wel voor hem beschikbaar.

In totaal is nu bij 96 patiënten in verschillende landen in Europa het systeem geïmplanteerd. Bij 64 van hen is het direct geactiveerd. Bij de overige 32 zal dit na zes maanden worden gedaan. Dit zal waarschijnlijk opnieuw zinvolle informatie opleveren.

De belangrijkste reden dat de firma Boston Scientific meedoet aan het onderzoek is dat er gebruik wordt gemaakt van hun Precision^TM-pulsgenerator. Deze is van oorsprong ontwikkeld voor pijnbestrijding bij chronische pijnpatiënten maar met wat kleine aanpassingen bleek dit model ook bruikbaar voor dit onderzoek.

Ondanks het eerder genoemde optimisme moet men zich er wel zeer van bewust zijn dat het hier nog een studie betreft. Een studie die nog alle kanten op kan gaan. 'Maar we zouden kunnen staan aan het begin van een nieuw tijdperk, waarin door middel van zenuwstimulatie voor veel patiënten de kwaliteit van leven er een stuk op vooruit zou kunnen gaan. En daar doen we het voor', aldus dr. Tuinenburg.

Hij kijkt op zijn klokje, neemt met een hartelijke handdruk afscheid en haast zich op weg naar de volgende afspraak: een van de 96 patiënten die vanmiddag op controlebezoek komt. Zou hij bij deze patiënt nou wel, of zou hij niet...? Dat is een van de weinige vragen waarop dr. Tuinenburg vanmiddag zelf ook het antwoord niet heeft.

Voor meer informatie: www.nectarhf.com