Medische verhalen

Ing. P. Knops, onderzoeksmedewerker en dr. N.M.S. de Groot, cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus MC, Rotterdam

foto rechts, ing. Knops (links) en dr. De Groot

Chronisch hartfalen

Patiënten die lijden aan hartfalen, hebben een verminderde pompfunctie van de hartkamers, waardoor de grootte van het hart geleidelijk aan toeneemt. Die pompfunctie wordt meestal uitgedrukt in een percentage van het totale volume aan bloed dat de linkerhartkamer per hartslag kan uitpompen. Bij gezonde personen zal dit percentage (de zogenaamde ejectiefractie of EF) hoger zijn dan 55%, bij hartfalen is dit percentage slechts 35%, en vaak nog minder. Verschijnselen die met hartfalen samengaan, zijn onder andere: kortademigheid, vermoeidheid, het niet meer kunnen uitvoeren van normale dagelijkse werkzaamheden (bv. boodschappen doen), moeite hebben met traplopen, aanhoudende hoest, dikke voeten en benen (vasthouden van vocht).

Resynchronisatie therapie

Naast behandeling met medicijnen is Cardiale ResynchronisatieTherapie (CRT, ook wel biventriculaire stimulatie of stimulatie in beide hartkamers genoemd) een van de therapieën om de pompfunctie te ondersteunen of mogelijk te verbeteren. Hierbij wordt geprobeerd de pompfunctie van het hart te verbeteren door middel van het elektrisch en in de juiste volgorde stimuleren van de rechter- en de linkerhartkamer. Helaas helpt resynchronisatietherapie niet altijd, bijvoorbeeld ten gevolge van beperkingen in de anatomie van de linkerkamer. Ook kan de pompfunctie alleen maar verbeterd worden als de geleiding in de hartkamers verstoord en daardoor vertraagd is. Op een elektrocardiogram (ECG), waarop onder andere de elektrische activatie van de hartkamers wordt weergegeven, is dit te zien aan een verbreding van het QRS-complex. In figuur 1 wordt dit verder uitgelegd.

Voorbeeld van elektrocardiogrammen (ECG) met verschillende activatietijden van de hartkamers.

A: Een hartslag op het ECG wordt volgens een vast patroon benoemd ( P-Q-R-S-T), waarbij QRS als één geheel (het QRS-complex) de activatie van de hartkamers in de tijd weergeeft. De breedte van het QRS-complex is een maat voor de snelheid waarmee de elektrische geleiding de hartkamers activeert om samen te trekken.

B: Voorbeeld van een ECG met verstoorde geleiding in de hartkamers. De activatie van de hartkamers is vertraagd. Dat is te zien aan een verbreding van het QRS complex.

C: Voorbeeld van een ECG met normale geleiding in de hartkamers. Bij een normale geleiding duurt de totale activatie van de kamers (het QRS-complex) maximaal 0,1 seconde.

Figuur 2. Verschillen tussen CRT- en CCM-stimulatie.

A: Bij CRT-therapie vindt de stimulatie plaats vòòr het eigen QRS-complex, waardoor het samentrekken van de hartkamers wel wordt beïnvloed om de pompfunctie van het hart te verbeteren. Let in de figuur op de twee afzonderlijke pulsen voor zowel rechter- als linkerkamerstimulatie en de verandering van de QRS-vorm op het ECG.

B: Bij CCM-therapie vindt de stimulatie plaats na het eigen QRS-complex. Het eigen ritme wordt hierbij juist niet beïnvloed, maar de contractiefunctie (knijpkracht) van de hartspier wordt verbeterd. De prikkeling die bij CCM-stimulatie wordt afgegeven is krachtiger en duurt langer dan bij CRT-stimulatie. CRT-stimulatie is in de orde van 3 volt en duurt 0,5 milliseconde, CCM-stimulatie in de orde van 7 volt en duurt 20 milliseconden, zie figuur.

QRS = activatie van de hartkamers, LV = linkerhartkamerstimulatie, RV = rechterhartkamerstimulatie, CCM = CCM-stimulatie.

Figuur 3. Systeem voor cardiale contractiliteitmodulatie. Aan de pulsgenerator zijn drie standaard pacemakergeleiders verbonden om de therapie rechtstreeks toe te dienen op de hartkamerspier.

De pulsgenerator die deze CCM-stimulatie levert, is de Optimizer III IPG van de firma Impulse Dynamics (Figuur 3). Inmiddels zijn meer dan 800 patiënten met de Optimizer behandeld. Aan de Optimizer zijn, net als bij een resynchronisatiepacemaker, drie standaard pacemakergeleiders bevestigd, maar de plaatsing in het hart is anders, zie figuur 4. CCM-stimulatie wordt gedurende het etmaal met regelmatige intervallen afgegeven en beïnvloedt het eigen hartritme niet. De intensiteit en de duur van de stimulatie zijn instelbaar, maar worden door de patiënt niet gevoeld. De patiënt kan de pulsgenerator zelf draadloos opladen, waardoor een regelmatige vervanging daarvan wegens uitputting van de batterij kan worden voorkomen. De Optimizer is geschikt om te worden gebruikt in combinatie met een ICD.

Figuur 4. Vergelijking tussen de plaatsing van CRT- en CCM-geleiders in het hart.

A: De geleiders bij een CRT-systeem zijn geplaatst in de rechterhartboezem (RA), de rechterhartkamer (RV) en via een bloedvat aan de buitenkant van de linkerhartkamer (LV). Met alle drie deze geleiders kan de eigen hartactiviteit worden waargenomen en kan er worden gestimuleerd.

B: De geleiders bij een CCM-systeem zijn geplaatst in de rechterhartboezem (RA) en de rechterhartkamer (RVS1 en RVS2). Daarmee kan het eigen hartritme worden waargenomen (RA en RVS1) en de hartkamerspier op het juiste moment worden geprikkeld (RVS1 en RVS2). De geleiders naar de hartkamer worden in het tussenschot (septum) van rechter- en linkerhartkamer geplaatst.

RA = rechterhartboezem, RV = rechterhartkamer, LV = linkerhartkamer, RVS = tussenschot rechter- en linkerhartkamer.