Medische verhalen

Afbeelding rechts: Het LifeVest, zoals het onder de kleding wordt aangetrokken. (Foto: Kirsten Kooiman, Afdeling Cardiologie)

In de praktijk komt Knops het nogal eens tegen. Patiënten die een groot risico op fatale hartritmestoornissen lopen, maar waarbij het probleem na adequate behandeling weer kan verdwijnen. Moet je bij hen meteen een dure Inwendige Cardioverter Defibrillator (ICD) implanteren of moet je wachten, terwijl je de patiënt nauwlettend in de gaten houdt?

De cardioloog geeft een voorbeeld: ‘Neem iemand met virale myocarditis, een ontsteking van de hartspier door een virus. Daarbij raakt de pompfunctie verstoord en krijgt de patiënt een vergroot hart, met een aanzienlijk risico op ritmestoornissen. Maar deze effecten zijn in een aantal gevallen omkeerbaar. In de praktijk is het echter lastig in te schatten bij wie dat zal gebeuren. Daarom implanteren we nooit meteen een inwendige defibrillator, maar wachten we eerst een aantal maanden. Dat is geen ideale situatie. Je zou de patiënt tijdens deze periode het liefst in een ziekenhuisbed willen houden, aan de ritmebewaking. Praktisch gezien is dat helaas niet uitvoerbaar.'

Hetzelfde geldt voor mensen die net een hartinfarct hebben doorgemaakt. Ook bij hen kan de pompfunctie van het hart verslechterd zijn door het littekenweefsel van afgestorven delen van de hartspier. Knops: ‘Volgens de richtlijnen moet je veertig dagen wachten voordat je bij hen een ICD implanteert. Bij sommigen is de schade zo groot dat een ICD niets uithaalt: zij overlijden meestal binnen die veertig dagen aan pompfalen. Daarnaast herstelt een deel van de patiënten zodanig dat zij helemaal geen ICD nodig hebben. Gedurende die wachttijd is het wel noodzakelijk dat het hartritme van de patiënt in de gaten gehouden wordt. Dat is een groot dilemma in de cardiologie. Moet je iemand echt veertig dagen lang in het ziekenhuis onder controle houden?'

Minder onterechte shocks

Knops wist dat er in de VS al een tijdje een uitwendige defibrillator wordt gebruikt om patiënten de gelegenheid te geven de wachttijd thuis op een veilige manier, door te brengen. Het apparaat is geïntegreerd in een soort vest dat onder de kleding wordt gedragen, met daarbij een heuptas waarin een kastje met bedieningsknoppen zit. Elektroden die op de huid bevestigd zijn, met daartussen een fijn gaasje, houden het hartritme in de gaten. Slaat het hart op hol, dan klinkt er een alarm ten teken dat het apparaat een schok gaat toedienen. Als de patiënt nog bij bewustzijn is, kan hij deze gang van zaken overrulen door twee knoppen ingedrukt te houden. Is dat niet het geval, dan worden eventuele omstanders door een stem toegesproken dat ze het slachtoffer niet mogen aanraken in verband met de stroomstoot. Gelcapsules bij de elektroden barsten open en verspreiden een geleidend goedje waardoor de elektroden rechtstreeks contact maken met de huid.

Een studie in de VS, waar het LifeVest al zo'n tweeduizend keer is voorgeschreven, wees uit dat het apparaat prima werkt. Het detecteert ritmestoornissen net zo goed als een inwendige defibrillator en het geeft minder onterechte shocks dan een ICD. Knops vroeg aan het Nederlandse filiaal van Zoll Medical, dat het vest op de markt brengt, of hij het hier ook mocht gebruiken. ‘Kort na die eerste contacten diende zich de eerste patiënt al aan.'

Mevrouw Klaver kreeg in eerste instantie te horen dat ze waarschijnlijk drie maanden in het ziekenhuis moest wachten voordat er een ICD geïmplanteerd kon worden. ‘Hoe moet dat nou, vroegen ik en mijn begeleider aan de artsen. Daar hadden ze eigenlijk nog geen antwoord op. Korte tijd later kwam de vraag of ik iets nieuws wilde proberen. Laten we dat maar doen, dacht ik toen. Het voelt toch veiliger als je zoiets aan hebt.'

Douchen

Knops benadrukt dat het om een tijdelijke oplossing gaat. Hij schat dat het AMC jaarlijks tien tot twintig patiënten op deze manier kan behandelen. ‘Na een paar maanden ga je de nadelen van het continu dragen van zo'n vest met tasje wel merken. Daarbij komt dat je de outfit niet onder de douche of in bad kunt dragen. Gedurende die korte tijd ben je onbeschermd. We hadden daarom bedacht dat patiënten ook nog een AED, een draagbare defibrillator, in een koffertje moeten meenemen naar huis. Dan kan de partner eventueel ingrijpen. Maar bij mevrouw Klaver werkte dat meteen al niet, want zij woont alleen.'

‘Als ik moet douchen, komt de wijkverpleegkundige', vertelt mevrouw Klaver. ‘Zo'n vest is wat mij betreft een goede tussenoplossing. Het vest zelf is niet zo zwaar, het kastje helaas wel, dat maakt het voor mij wat lastig om te dragen omdat ik zwakke spieren heb. En die grote elektroden drukken nogal in mijn rug. Drie maanden zo'n vest aan hebben is nog wel te doen, maar het moet niet veel langer duren.'

Er is nog een reden waarom het niet zinvol is om zo'n apparaat langer te dragen: de kosten. Voor een ICD ben je weliswaar tienduizenden euro's kwijt, maar een LifeVest wordt op termijn net zo duur. Het kost tweeduizend euro per maand. Knops: ‘Naarmate je er langer mee rondloopt, wordt het vest minder kosteneffectief en wordt implanteren steeds voordeliger.'

De uitwendige defibrillator is vooral een aanwinst voor de patiënt en een nuttige aanvulling voor centra die ICD's implanteren, meent de cardioloog. Daarmee kunnen ze hun patiënten een ldefibrillator. En zij zullen nog een derde groep patiënten tegenkomen voor wie het vest geschikt is: mensen die al een ICD hebben, maar bij wie de draden die naar het hart lopen geïnfecteerd zijn en verwijderd moeten worden. Na het weghalen blijft een grote, ontstoken wond over. Deze moet open genezen voordat er opnieuw een ICD geïmplanteerd kan worden. Dat duurt een week of zes.

‘Het vest is nu redelijk oncomfortabel, maar het zal er niet zo uit blijven zien', meent Knops. ‘De vorm zal wellicht wat gemoderniseerd worden. En het wordt allemaal wat functioneler en modieuzer, schat ik zo in. Met name het economische voordeel voor de verzekeraar zal de verdere invoering van deze uitwendige ICD moeten bespoedigen.'

(Bron: AMC Magazine, november 2009, nummer 9).