Medische verhalen

Onderzoek naar cardiale resynchronisatietherapie

Bij een derde van de patiënten bij wie zogenaamde ‘cardiale resynchronisatietherapie’ (CRT) met een pacemaker wordt toegepast, heeft deze behandeling niet het gewenste effect. Daarom wordt onderzoek gedaan naar verbetering op diverse punten.

Auteur: Dr. Kevin Vernooy, cardioloog in het Maastricht Universitair Medisch Centrum

Een aanzienlijk deel van de patiënten met hartfalen heeft een stoornis in het geleidingssysteem naar de linker hartkamer, het zogenaamde linker bundeltakblok. Door deze geleidingsstoornis kan de prikkel zich niet via de snel geleidende linker bundel naar de linker hartkamer verspreiden. Het geleidingssysteem naar de rechter hartkamer functioneert bij deze mensen meestal wel goed. De prikkel zal zich vanuit de rechter hartkamer door voortgeleiding van hartspiercel op hartspiercel langzaam verspreiden naar de linker hartkamer. Het gevolg hiervan is dat de hartspiercellen in de linker hartkamer later zullen samenknijpen dan de hartspiercellen in de rechter kamer. De hartkamers knijpen dus niet meer tegelijkertijd samen, dus niet meer synchroon. Dit resulteert in een verlies van efficiënt samenknijpen van de hartkamers. Met eenzelfde hoeveelheid energie zal het hart dus minder goed functioneren als er een linker bundeltakblok aanwezig is.

Sinds eind jaren negentig is er pacemakertherapie ontwikkeld die deze niet-synchrone samentrekking probeert te herstellen. Door het plaatsen van een pacemaker die de mogelijkheid heeft om de linker en rechter hartkamer tegelijk te stimuleren wordt geprobeerd om het niet-synchrone samenknijpen te resynchroniseren. Deze therapie heet dan ook cardiale resynchronisatietherapie (CRT). Tijdens implantatie van een resynchronisatiepacemaker worden meestal drie pacemakerdraden in het hart geplaatst: naast een draad in de rechter boezem ook draden in de rechter kamer en aan de buitenkant van de linker hartkamer. Deze pacemakerdraad op de linker hartkamer wordt geplaatst in een van de aders die zich aan de buitenkant van het hart bevinden.

     De afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar cardiale resynchronisatietherapie. Het onderzoek heeft aangetoond dat patiënten die een resynchronisatiepacemaker geïmplanteerd hebben gekregen hier veel profijt van hebben. Ze voelen zich beter, kunnen meer inspanning leveren, de hartfunctie gaat vooruit en deze therapie verbetert zelfs de overleving. Cardiale resynchronisatietherapie heeft dus een grote doorbraak betekend voor de behandeling van hartfalen. Toch blijkt dat ongeveer één op de drie patiënten weinig baat heeft van CRT. Dit betekent dat een aanzienlijk deel van de patiënten niet optimaal behandeld wordt, wat resulteert in hogere kosten en meer kans op complicaties en risico’s. Daarom wordt er wereldwijd nog altijd heel veel onderzoek naar CRT gedaan.

Patiëntenselectie

Op de eerste plaats wordt er veel onderzoek verricht naar een betere patiëntenselectie voor CRT. Eerder onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat patiënten met een linker bundeltakblok het meeste baat hebben bij CRT. Er is echter een grote groep patiënten die duidelijk geleidingsvertraging in de linker hartkamer hebben zonder dat het volgens de criteria een typisch linker bundeltakblok is. Bij deze patiënten weten we op dit moment nog niet goed wie baat heeft bij CRT. Er zijn diverse echometingen van het hart gesuggereerd die zouden kunnen voorspellen welke patiënten baat hebben bij CRT, maar het nut van deze echometingen kon in grotere onderzoeken niet bevestigd worden. Met nieuwere echotechnieken, waarbij nog beter het bewegingspatroon van het hart onderzocht kan worden, en door nog betere ECG-metingen (elektrocardiogram, het ‘hartfilmpje’) wordt momenteel onderzocht of de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor CRT verbeterd kan worden.

Plaatsing draden

Het is meer en meer naar voren gekomen dat de plaatsing van de pacemakerdraden van groot belang is, en dan vooral van de draad op de linker hartkamer. Omdat deze draad in een ader geplaatst wordt en niet vastgeschroefd kan worden, is het niet altijd mogelijk de gewenste plek op het hart te bereiken. Dit komt bijvoorbeeld doordat een bloedvat te klein is, waardoor er geen pacemakerdraad in geplaatst kan worden, of juist te groot, zodat geen stabiliteit van de draad in de ader verkregen kan worden.

     Er is door de pacemaker/ICD-bedrijven veel tijd en geld gestoken in de ontwikkeling van nieuwe en betere pacemakerdraden voor de linker hartkamer. Daarnaast is er meer inzicht gekomen dat het van belang is het hart goed in beeld te brengen voorafgaand aan implantatie. Zo wordt vermeden dat de pacemakerdraad op de linker hartkamer geplaatst wordt in een gebied met littekenweefsel, zoals kan gebeuren bij patiënten met een doorgemaakt hartinfarct. Momenteel worden er ook diverse studies verricht naar de mogelijkheid om de pacemakerdraad niet aan de buitenkant, maar aan de binnenkant van de linker hartkamer te plaatsen. Op die locatie zijn er geen beperkingen door de grootte en vorm van de aders. Stimulatie op deze plek lijkt de hartfunctie het meeste ten goede te komen. De kans op ernstige complicaties lijkt echter toe te nemen bij plaatsing van een pacemakerdraad in de linker hartkamer, waardoor er nog veel onderzoek nodig is.

Pacemakerinstellingen

Een ander gebied waar veel onderzoek naar plaatsvindt, is het optimaliseren van de pacemakerinstellingen bij CRT. Bij een resynchronisatiepacemaker kan een tijd ingesteld worden tussen stimulatie tussen boezems en hartkamers, maar ook tussen de rechter en linker hartkamer. Ondanks het feit dat iedereen het erover eens is dat deze stimulatie-instellingen erg belangrijk zijn, is er nog geen eenduidige en bewezen methode gevonden om tot de juiste stimulatie-instellingen te komen voor iedere patiënt.

Betere nazorg

Op de laatste plaats, maar zeker niet de minste, lijkt de zorg nadat de patiënt geselecteerd, geïmplanteerd en geoptimaliseerd is, zeker zo belangrijk. De behandeling stopt natuurlijk niet na de implantatie. Zo is het bij CRT wenselijk dat het hart honderd procent van de tijd synchroon gestimuleerd wordt door de pacemaker. Daarvoor is een nauwgezette en regelmatige evaluatie gewenst van de patiënten met een resynchronisatiepacemaker door dokters die verstand hebben van hartfalen en CRT. Meer en meer onderzoek toont aan dat een goede samenwerking tussen hartfalencardiologen en cardiologen gespecialiseerd in pacemakers/ritmestoornissen van toegevoegde waarde is voor behandeling van de CRT-patiënt.