Medische verhalen
Is primaire preventie door implanteerbare cardioverter defibrillatoren "shockproof" of zinvol? (oktober 2010)

prof. dr. E.E. van der Wall en prof. dr. M .J. Schalij, Afdeling cardiologie, LUMC, Leiden
Gedurende de laatste twee decennia zijn studies op het gebied van implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD's) vooral gericht geweest op de implantatie van ICD's uit voorzorg (profylactisch) en wel ter voorkoming van of preventie tegen een plotselinge hartdood bij patiënten die daarop een groot risico lopen. Daaruit is gebleken dat in deze risicogroep, met name patiënten die een hartinfarct hebben overleefd en die een verlaagde linkerkamer ejectiefractie hebben, aanmerkelijk meer kans hebben om te overleven. Deze positieve uitkomsten vormen een aanvulling op de optimale behandeling met medicijnen van deze patiënten en in die mate dat ICD-implantatie moet worden beschouwd als standaard voor deze groep.
In de afgelopen jaren zijn de indicaties voor de implantatie van ICD's ter voorkoming van een plotselinge hartdood sterk uitgebreid. Nieuwe studies op ICD-gebied zullen zich vanaf nu daarom meer bezighouden met een meer selectieve en gerichte toepassing van deze therapie. Dit kan worden bereikt door ICD-patiënten te selecteren op basis van hun fysiologische en genetische risicofactoren. Er zal ook meer aandacht moeten worden besteed aan het gebruik van de ICD ter voorkoming van spontane kwaadaardige ventrikeltachycardieën en indicaties voor een klinische plotselinge dood. Klinisch is het gebruik van ICD's uitgebreid tot patiënten met hartziekten die vatbaar zijn voor ventrikelfibrillatie, zoals hypertrofische cardiomyopathie (verdikte hartspier), aritmogene rechterventrikel dysplasie (ARVD), Brugada syndroom en lang QT-syndroom. ICD's zullen ook steeds meer worden gebruikt in combinatie met een ventriculaire tachycardie-ablatie (VT-ablatie) of ventriculaire fibrillatie-ablatie (VF-ablatie) waarbij gebruik wordt gemaakt van kathetertechnieken ('hybride aanpak').
De komst van de CRT-D (resynchronisatietherapie ICD) is onderwerp van veel andere nieuwe klinische studies. Daarin onderzoekt men in hoeverre CRT in een vroeg stadium kan worden gebruikt ter voorkoming van een plotselinge hartdood bij een specifieke groep patiënten met een hoog risico daarop en hoe de toepassing van deze techniek nog kan worden verfijnd. Ten slotte worden combinaties verkend van ICD's en regeneratieve of vervangingsgeneeskunde zoals stamceltherapie.
Niettegenstaande de unieke voordelen van ICD-therapie moeten we toch opmerken dat de meeste gegevens uit de klinische studies werden vertaald naar de huidige richtlijnen zonder dat kritisch werd beoordeeld of de toepassing alleen maar voordelen had of dat ze ook nadelige gevolgen kon hebben. ICD-therapie brengt namelijk inherente risico's met zich mee. Te denken valt aan infecties, onterechte schokken, het vaker optreden van ritmestoornissen als bijwerking van de behandeling daarvan, defecten aan het apparaat en/of de leads en complicaties in de procedures die het ziektebeeld en daardoor de kwaliteit van leven nadelig kunnen beïnvloeden. Bovendien moet rekening gehouden worden met de economische kanten zoals kosten-batenanalyse en kosteneffectiviteitsratio.
In het artikel "Primaire preventie met ICD's, zijn we op het goede spoor?" in het NHJ (Netherlands Heart Journal) van maart 2009 stellen professor dr. A.A. Wilde en dr. T.A. Simmers daarom de indicaties die worden gebruikt voor implantatie van een ICD als primaire preventie bij patiënten met een verlaagde linkerkamerfunctie ter discussie. Op basis van recente evaluaties en kritische beoordelingen wijzen de auteurs op een overschatting van de klinische voordelen en benadrukken ze de noodzaak van een strengere risicostratificatie. Ze pleiten zelfs voor heroverweging van de bestaande richtlijnen. Dit is in overeenstemming met de gegevens van een studie in het LUMC onder deze groep patiënten. Daarbij werden de richtlijnen voor de behandeling met medicijnen en een ICD strikt toegepast. Uiteindelijk bleek dat slechts 29 van de 517 (5,6%) patiënten na een hartinfarct in aanmerking kwamen voor ICD-therapie. Deze bevinding versterkt de mening dat hoogrisico indicatoren voor plotselinge hartdood, zoals de linkerkamer ejectiefractie (EF), niet onmiddellijk na het hartinfarct definitief moeten worden vastgesteld maar vanwege mogelijke veranderingen en herstel in de linkerventrikel minimaal een maand daarna. Het is daarom duidelijk dat verdere risicostratificatie-studies van de patiënten na een hartinfarct het mogelijk maken ICD-therapie op een meer kostenefficiënte manier toe te passen.
Samenvattend kunnen we stellen dat een herwaardering van de voordelen en de potentiële gevaren van ICD-therapie het artsen mogelijk zal maken om een meer wederzijds geïnformeerde en evenwichtiger dialoog te voeren met collega's en patiënten. Of dit gevolgen moet hebben voor de lopende discussie over de wel of niet noodzakelijk geachte uitbreiding van ICD-implantatiecentra in Nederland is een interessant discussiepunt. Alle belanghebbenden worden aangemoedigd om deel te nemen aan dit debat en hun eigen ideeën naar voren te brengen over het juiste gebruik van ICD-implantaten bij patiënten met een risico op een hartstilstand.
Opmerking: Bovenstaand artikel is een vertaalde en aangepaste versie van het oorspronkelijke dat met als titel "Primary pevention by implantable cardioverter defibrillators: shock proof?" is verschenen in het Netherlands Heart Journal, Volume 17, Number 3, March 2009/91. Gijs Sterks nam de vertaling van het Engels in het Nederlands voor zijn rekening.
Lees meer
- Nederlandse Hart Registratie van start
- Radiotherapie bij patiênten met een ICD
- 'Innoveren voor best mogelijke zorg'
- Cryo-ablatie succesvol bij boezemfibrilleren
- 'Hart 3.0 betreft regeneratie van de hartspier'
- 'ICD-controle dichtbij is patiëntvriendelijk'
- Hartspierziekte door eeuwenoud Fries foutje
- Impact van ICD bij maken van mammogram (okt. 2015)
- Specifieke problemen met ICD's bij kinderen
- Nieuwe antistollingsmiddelen
- Betere medicijnen voor antistolling verwacht
- Hartfunctie verbetert: ICD is niet meer nodig (apr
- Pacemakerbehandeling kan effectiever
- Wel of geen defibrillatietest tijdens ICD-implanta
- Medicijngebruik Brugada
- ICD steeds vaker MRI-bestendig (oktober 2014)
- Professor Pedro Brugada (juli 2014)
- Ablatietechniek uit de VS toegepast (april 2014)
- Complicaties bij implantaties (april 2014)
- Wat vinden ICD-dragers van remote monitoring?
- Een draadje in of op het hart. Wat is het verschil
- Verlaging van stralingswaarde tijdens ablaties een
- Stamceltherapie biedt mogelijk voedingsbodem voor
- De cardioloog-elektrofysioloog.
- Nieuwe antistollingsmiddelen. Het voor en tegen
- Cardiale contractiliteit modulatie
- Eerste draadloze pacemakers geïmplanteerd
- Cardiogenetica, een wetenschap in ontwikkeling
- De neurostimulator: een nieuwe behandeling voor pa
- Hart in drie dimensies (januari 2013)
- Atriumfibrilleren (oktober 2012)
- Met pacemaker of ICD in de MRI (oktober 2012)
- ICD’s en het risico op infecties (oktober 2012)
- Specialist in ontregelde ritmes (oktober 2012)
- Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een ICD
- Verschillen tussen vrouwen en mannen met een ICD?
- Uitbreiding indicatie bivent. pacemakers en ICD's
- Vervanging ICD niet altijd vanzelfsprekend. Een voorstel (april 2012)
- Goed nieuws over hart- en vaatziekten. Ontwikkelingen in diagnose en behandeling (april 2012)
- Primaire preventie tegen plotse hartdood met een ICD: heeft de oudere patiënt hier net zoveel voordeel van als de jongere? (januari 2012)
- MRI-scan in veel gevallen veilig voor pacemaker- en ICD-dragers (januari 2012)
- Strenge normen voor ziekenhuis dat ICD-implantaties uitvoert (oktober 2011)
- Hartfalen bij vrouwen (oktober 2011)
- Het steunhart als permanente behandeling van chronisch hartfalen: een nieuw tijdperk is aangebroken ( april 2011)
- Bewaking op afstand kan gemoedsrust bieden aan patiënten met recall-ICD draden (april 2011)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2011)
- Studie concludeert: In Amerika worden veel ICD's onterecht geïmplanteerd (april 2011)
- Bij wie hapert het hart? (januari 2011)
- STIN en telecardiologie - een standpunt-bepaling vanuit het perspectief van de ICD-drager (januari 2011)
- Is primaire preventie door implanteerbare cardioverter defibrillatoren "shockproof" of zinvol? (oktober 2010)
- De toenemende rol van telecardiologie bij de behandeling van hartziekten en de gevolgen daarvan voor behandelaar en patiënt (april 2010)
- Hartritmestoornissen? Trek een defibrillator aan! (januari 2010)
- Maatwerk in het VU medisch centrum. Individueel maatwerk voor patiënten met hartfalen en Cardiale Resynchronisatie Therapie (januari 2010)
- Erfelijkheidsonderzoek naar oorzaak van plotse hartdood (juli 2009)
- Beëindigen van ICD-therapie: een optie? (januari 2009)
- De geheimtaal van het elektrocardiogram (januari 2009)
- De NYHA-classificatie (oktober 2008)
- Kastje voor kinderhart (oktober 2008)
- Orde in de chaos, deel 1: Boezemritmestoornissen (mei 2008)
- Orde in de chaos, deel 2: Kamerritmestoornissen (mei 2008)
- Erfelijkheidsonderzoek en de gevolgen voor ICD-indicaties (oktober 2007)
- Bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij ICD-draagsters (oktober 2007)
- Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? (oktober 2007)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2007)
- Vraagtekens bij de veiligheid van de implanteerbare cardioverter en defibrillator: de recall procedures (januari 2007)
- Hartritmestoornissen bij duursporters (november 2006)
- ICD-draagster en zwangerschap (juli 2006)
- Wij waren ICD-draagster tijdens onze zwangerschap (Redactie juli 2006)
- Stilstaan door hyperactiviteit (januari 2006)
- De implanteerbare cardioverter en defibrillator: van alleen een shock naar volledig therapieplatform: de toekomst (juli 2005)
- De ICD: Levensredder bij uitstek (november 2004)
- Implantatie van de ICD: onder narcose of met plaatselijke verdoving (juli 2003)