Medische verhalen

prof. dr. E.E. van der Wall en prof. dr. M .J. Schalij, Afdeling cardiologie, LUMC, Leiden

Gedurende de laatste twee decennia zijn studies op het gebied van implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD's) vooral gericht geweest op de implantatie van ICD's uit voorzorg (profylactisch) en wel ter voorkoming van of preventie tegen een plotselinge hartdood bij patiënten die daarop een groot risico lopen. Daaruit is gebleken dat in deze risicogroep, met name patiënten die een hartinfarct hebben overleefd en die een verlaagde linkerkamer ejectiefractie hebben, aanmerkelijk meer kans hebben om te overleven. Deze positieve uitkomsten vormen een aanvulling op de optimale behandeling met medicijnen van deze patiënten en in die mate dat ICD-implantatie moet worden beschouwd als standaard voor deze groep.

In de afgelopen jaren zijn de indicaties voor de implantatie van ICD's ter voorkoming van een plotselinge hartdood sterk uitgebreid. Nieuwe studies op ICD-gebied zullen zich vanaf nu daarom meer bezighouden met een meer selectieve en gerichte toepassing van deze therapie. Dit kan worden bereikt door ICD-patiënten te selecteren op basis van hun fysiologische en genetische risicofactoren. Er zal ook meer aandacht moeten worden besteed aan het gebruik van de ICD ter voorkoming van spontane kwaadaardige ventrikeltachycardieën en indicaties voor een klinische plotselinge dood. Klinisch is het gebruik van ICD's uitgebreid tot patiënten met hartziekten die vatbaar zijn voor ventrikelfibrillatie, zoals hypertrofische cardiomyopathie (verdikte hartspier), aritmogene rechterventrikel dysplasie (ARVD), Brugada syndroom en lang QT-syndroom. ICD's zullen ook steeds meer worden gebruikt in combinatie met een ventriculaire tachycardie-ablatie (VT-ablatie) of ventriculaire fibrillatie-ablatie (VF-ablatie) waarbij gebruik wordt gemaakt van kathetertechnieken ('hybride aanpak').

De komst van de CRT-D (resynchronisatietherapie ICD) is onderwerp van veel andere nieuwe klinische studies. Daarin onderzoekt men in hoeverre CRT in een vroeg stadium kan worden gebruikt ter voorkoming van een plotselinge hartdood bij een specifieke groep patiënten met een hoog risico daarop en hoe de toepassing van deze techniek nog kan worden verfijnd. Ten slotte worden combinaties verkend van ICD's en regeneratieve of vervangingsgeneeskunde zoals stamceltherapie.

Niettegenstaande de unieke voordelen van ICD-therapie moeten we toch opmerken dat de meeste gegevens uit de klinische studies werden vertaald naar de huidige richtlijnen zonder dat kritisch werd beoordeeld of de toepassing alleen maar voordelen had of dat ze ook nadelige gevolgen kon hebben. ICD-therapie brengt namelijk inherente risico's met zich mee. Te denken valt aan infecties, onterechte schokken, het vaker optreden van ritmestoornissen als bijwerking van de behandeling daarvan, defecten aan het apparaat en/of de leads en complicaties in de procedures die het ziektebeeld en daardoor de kwaliteit van leven nadelig kunnen beïnvloeden. Bovendien moet rekening gehouden worden met de economische kanten zoals kosten-batenanalyse en kosteneffectiviteitsratio.

In het artikel "Primaire preventie met ICD's, zijn we op het goede spoor?" in het NHJ (Netherlands Heart Journal) van maart 2009 stellen professor dr. A.A. Wilde en dr. T.A. Simmers daarom de indicaties die worden gebruikt voor implantatie van een ICD als primaire preventie bij patiënten met een verlaagde linkerkamerfunctie ter discussie. Op basis van recente evaluaties en kritische beoordelingen wijzen de auteurs op een overschatting van de klinische voordelen en benadrukken ze de noodzaak van een strengere risicostratificatie. Ze pleiten zelfs voor heroverweging van de bestaande richtlijnen. Dit is in overeenstemming met de gegevens van een studie in het LUMC onder deze groep patiënten. Daarbij werden de richtlijnen voor de behandeling met medicijnen en een ICD strikt toegepast. Uiteindelijk bleek dat slechts 29 van de 517 (5,6%) patiënten na een hartinfarct in aanmerking kwamen voor ICD-therapie. Deze bevinding versterkt de mening dat hoogrisico indicatoren voor plotselinge hartdood, zoals de linkerkamer ejectiefractie (EF), niet onmiddellijk na het hartinfarct definitief moeten worden vastgesteld maar vanwege mogelijke veranderingen en herstel in de linkerventrikel minimaal een maand daarna. Het is daarom duidelijk dat verdere risicostratificatie-studies van de patiënten na een hartinfarct het mogelijk maken ICD-therapie op een meer kostenefficiënte manier toe te passen.

Samenvattend kunnen we stellen dat een herwaardering van de voordelen en de potentiële gevaren van ICD-therapie het artsen mogelijk zal maken om een meer wederzijds geïnformeerde en evenwichtiger dialoog te voeren met collega's en patiënten. Of dit gevolgen moet hebben voor de lopende discussie over de wel of niet noodzakelijk geachte uitbreiding van ICD-implantatiecentra in Nederland is een interessant discussiepunt. Alle belanghebbenden worden aangemoedigd om deel te nemen aan dit debat en hun eigen ideeën naar voren te brengen over het juiste gebruik van ICD-implantaten bij patiënten met een risico op een hartstilstand.

Opmerking: Bovenstaand artikel is een vertaalde en aangepaste versie van het oorspronkelijke dat met als titel "Primary pevention by implantable cardioverter defibrillators: shock proof?" is verschenen in het Netherlands Heart Journal, Volume 17, Number 3, March 2009/91. Gijs Sterks nam de vertaling van het Engels in het Nederlands voor zijn rekening.