Medische verhalen

Door verbetering van de hartfunctie kan het gebeuren dat de initiële indicatie voor een ICD komt te vervallen. Dat overkwam Leo Paauw (82). Omdat hij na implantatie van de ICD in 2006 nooit een ritmestoornis heeft gehad, is eind 2014 de ICD bij hem uitgeschakeld.

Auteur: dr. L. van Erven, hartritmecardioloog Leids Universitair Medisch Centrum

De laatste tien jaar worden ICD’s steeds vaker geïmplanteerd als preventie. Bij driekwart van de nieuwe implantaties in Nederland betreft het patiënten die nog nooit kamerritmestoornissen hebben gehad. Dit kan gaan om patiënten met een familiaire aandoening of een aandoening van de rechter hartkamer. Maar meestal gaat het om mensen bij wie de samentrekkingskracht van de linker ventrikel (hartkamer) verminderd is door een doorgemaakt hartinfarct of een andere, soms onbekende, oorzaak. De samentrekkingskracht van de linker hartkamer wordt uitgedrukt in ejectiefractie: het volume dat het hart het lichaam in pompt ten opzichte van het volume dat het hart maximaal bevat. Deze ejectiefractie is normaal gesproken zo’n 65 procent. Uit studies is gebleken dat bij een ejectiefractie onder de 30 tot 35 procent de kans op kamerritmestoornissen verhoogd is. Dan kan er, tenzij een behandelbare oorzaak voor de verminderde linkerkamerfunctie wordt gevonden, een preventieve indicatie bestaan voor een ICD.

Risico’s ICD-wissel

Een moderne ICD gaat, afhankelijk van het type en welke programmering nodig is, tussen de vier en tien jaar mee. De meeste ICD-dragers komen dus aan een wissel toe. Elke ingreep heeft een risico en naarmate de ingreep meer omvat is de kans op complicaties groter. Een implantatie heeft wel meer risico’s dan een ICD-wissel, maar een ICD-wissel met plaatsing van een nieuwe elektrode heeft dan toch weer meer risico, overigens altijd nog van slechts enkele procenten.

     Bij ongeveer een kwart van de ICD-dragers met verminderde linkerkamerfunctie verbetert deze, soms zelfs aanzienlijk. Hierdoor kan de ejectiefractie (ver) boven de 35 procent komen en kan de initiële indicatie voor de ICD vervallen. Uit studies blijkt dat deze groep veel minder ICD-therapie (‘ingrijpen’ van de ICD) krijgt, hoewel niet nul. Gaan we nu vervangen of niet?

     Bij het beantwoorden van deze vraag spelen een aantal zaken een rol. Heeft de patiënt eerder terechte therapie gehad? Wat was toen de ritmestoornis en is er toen bewustzijnsverlies geweest? Is de pacemakerfunctie actief? Wat vindt de patiënt er zelf van? Betreft het een simpele wissel of moet er een draad worden bijgeplaatst of vervangen?

ICD uitgeschakeld

De heer Paauw kreeg in 2005 een flink hartinfarct. Een halfjaar hierna kreeg hij een ICD uit preventieve overwegingen. De linkerkamerfunctie is sindsdien echter aanzienlijk verbeterd, mogelijk onder invloed van medicatie. De ejectiefractie is nu rond de 50 procent. De heer Paauw heeft nog nooit een ritmestoornis gehad. In 2014 is gebleken dat de draad kapot is. Als we zouden besluiten een nieuwe ICD te plaatsen zou dat ook een lead-ingreep betekenen. Hierbij komt in een paar procent een complicatie voor, vaak een (chronische) infectie. Dan zou het hele systeem verwijderd moeten worden, wat ook weer risico’s heeft. Gezien de goede ejectiefractie vind ik dat een brug te ver.

     Voor ICD-dragers is de ICD vaak een soort waakhond. Sommige patiënten kunnen zich geen leven zonder ICD voorstellen. Het emotionele aspect gaat dan een grotere rol spelen dan de objectiveerbare, medische kant. Bovendien gaat het bij het stellen van een ICD-indicatie om kansen en niet om zekerheden. Dat maakt dergelijke beslissingen extra lastig.

     De heer Paauw en ik hebben een goed gesprek gehad en we hebben besloten de ICD uit te schakelen. Hij heeft er net als ik vertrouwen in dat ook de komende jaren de ritmestoornissen uitblijven. Ik hoop dat hij nog lang gezond zal leven.

Vertrouwen

Voor Leo Paauw (82) is het sleutelwoord vertrouwen. ‘De ICD is uitgeschakeld. M’n cardioloog Lieselot vond de ICD niet meer nodig, omdat tijdens de laatste controle bleek dat m’n hart erop vooruit was gegaan. Ik heb vertrouwen in m’n cardioloog, dus ik laat het aan haar over.’

Leo Paauw kreeg in 2006 een ICD als preventie na een hartinfarct in 2005. ‘Die heeft er jarenlang gezeten zonder een shock te hoeven afgeven. Ik heb er ook nooit last van gehad op wat voor manier dan ook. In het STIN journaal lees ik verhalen over problemen met de ICD en daar ben ik dan wel verbaasd over, want bij mij is nooit iets vervelends gebeurd.’

In 2012 werd bij Paauw een nieuwe ICD geïmplanteerd, omdat de batterij van de oude op was. Halverwege 2014 werd hij ’s nachts wakker van een onbekend geluid: ‘een soort sirene als van een ziekenwagen’. ’s Ochtends hoorde hij het geluid weer en belde Paauw met het ziekenhuis, omdat hij begreep dat z’n ICD een signaal afgaf. Via de telemonitoring was inmiddels ook door het LUMC gezien dat er iets aan de hand was. ‘Toen ik naar het ziekenhuis ging, bleek een draad van de ICD kapot te zijn. Toen is besloten de ICD uit te schakelen. De ICD en de draden zitten er nog, het is te veel gedoe om dat er allemaal uit te halen.’

‘Ik moet eraan wennen dat de ICD niet meer werkt’, zegt Leo Paauw. ‘Ik heb niet echt angst, het is meer dat m’n gevoel van zekerheid even weg is. Ik heb m’n ICD altijd beschouwd als een soort engelbewaarder, een veilige bewaking. Dat gevoel van veiligheid was prettig, ook omdat ik vaak in het buitenland zat. Maar dat gevoel komt wel weer terug, daar heb ik vertrouwen in.’