Medische verhalen

Risico's en aanbevelingen

tekst: G.J. Uiterwaal en W.P.J. Jansen, respectievelijk Physician Assistant en cardioloog in het Flevoziekenhuis

Tien jaar geleden zijn in dit tijdschrift twee artikelen gepubliceerd over de risico’s die radiotherapie kan inhouden voor pacemaker- en ICD-dragers. Inmiddels zijn er veel ontwikkelingen geweest op dit gebied, wat heeft geresulteerd in landelijke behandelingsrichtlijnen die ook internationaal zijn gepubliceerd. Een overzicht van de huidige stand van zaken.

Van de mensen die in Nederland overlijden, sterft 27,7 procent aan kanker en 27,3 procent aan hart- en vaatziekten. Dat zijn de hoogste percentages binnen het totaal aantal sterfgevallen in ons land. In 2016 werden ruim 108.400 nieuwe gevallen van kanker geconstateerd. Van deze patiënten was circa 75 procent ouder dan zestig jaar. Borstkanker bij vrouwen en prostaatkanker bij mannen zijn de meest voorkomende vormen (bronnen: Volksgezondheid en Zorg & Integraal Kankercentrum Nederland).

De behandeling kan bestaan uitchirurgisch verwijderen van de tumor, behandeling met medicijnen zoals chemotherapie en hormonale therapie, bestralen van de tumor of een combinatie van deze behandelingen. Circa 50 procent van de patiënten krijgt te maken met het bestralen van de tumor, de zogenaamde radiotherapie.

Radiotherapie

Onder radiotherapie, inwendig en/of uitwendig, verstaat men de behandeling van een tumor door middel van straling met een hoge energie en een ioniserend karakter zoals röntgen- en elektronenstraling. Deze röntgenstraling is vergelijkbaar met die waarmee we een röntgenfoto maken, bijvoorbeeld bij een botbreuk, maar dan wel ruim tweehonderd keer zo sterk in energie. Deze straling kan dan ook schade aanrichten in levende cellen.

Tumorcellen zijn door hun snellere delingsfrequentie in het algemeen gevoeliger voor straling dan ‘gezonde’ cellen. Gezond weefsel kan zich in de regel ook sneller herstellen van deze stralingsschade. Door tumorcellen te bestralen met de juiste dosis straling probeert men deze te vernietigen. Helaas wordt de tumor altijd omgeven door gezond weefsel en is het niet te vermijden dat de straling het gezonde weefsel moet passeren om de tumor te bereiken.

Een ander belangrijk probleem is dat op macroscopisch niveau – met het blote oog – geen goede scheidslijn mogelijk is tussen gezonde en tumorcellen. Hierdoor moet men voor een optimale behandeling een extra marge om de tumor heen nemen. Bestraling van de gezonde cellen is dus onontkoombaar. Door de huidige technische ontwikkelingen is men wel beter in staat nog gerichter en preciezer de bestraling uit te voeren, wat ten goede komt aan de effectiviteit van de behandeling en het sparen van gezond weefsel.

Om optimaal gebruik te kunnen maken van het herstellend vermogen van gezonde cellen en het vernietigen van tumorcellen door de bestraling is fractionering een belangrijk begrip. Dit betekent dat een patiënt meerdere malen bestraald wordt, vaak één keer per dag gedurende een aantal weken. Het gezonde weefsel krijgt hierdoor tussen de verschillende bestralingen (fracties) voldoende tijd om zich te herstellen, terwijl de tumorcellen dat in diezelfde tijd niet kunnen. Een bestralingsfractie duurt ongeveer één tot twee minuten, exclusief het positioneren van de patiënt op de behandeltafel van een bestralingstoestel. Inmiddels zijn in Nederland 21 radiotherapiecentra actief.

Door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking zal zowel het aantal patiënten met kanker als het aantal dragers van ICD’s en pacemakers toenemen. Hierdoor zullen ook radiotherapieafdelingen steeds vaker geconfronteerd worden met patiënten met een pacemaker of ICD.

Gevaren voor pacemakers en ICD’s

Uit onderzoek in het verleden is duidelijk dat radiotherapie een bron van problemen kan vormen voor pacemakers en ICD’s. De twee belangrijkste componenten daarbij zijn elektromagnetische stoorsignalen (interferentie) door voornamelijk de bestralingsapparatuur zelf en schade als gevolg van de sterke energierijke straling.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) is in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en de Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten (VITHAS) in 2010 een commissie samengesteld van experts op het gebied van radiotherapie en elektrische hartimplantaten. Doelstelling was het bepalen van de huidige stand van zaken, het onderzoeken van de risico’s en het opstellen van landelijke richtlijnen voor radiotherapeutische behandeling van patiënten met een Cardiologisch Implanteerbaar Elektrisch Device (CIED: een pacemaker, ICD of Implanteerbare Loop Recorder). In 2011 zijn de bevindingen en aanbevelingen van deze commissie gepubliceerd als ‘Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een ICD of Pacemaker’. Gezien het belang van dit onderwerp zijn deze richtlijnen ook gepubliceerd in diverse internationale wetenschappelijke vakbladen.

Risico’s en aanbevelingen

Wat zijn nu de belangrijkste risico’s voor disfunctioneren van een cardio-implantaat (CIED) bij het geven van radiotherapie? Radiotherapeutische straling kan leiden tot defecten in CIED’s. Deze defecten kunnen tijdelijk van aard zijn, maar ook permanent. De kans op defecten hangt voornamelijk samen met de totaal door het device ontvangen dosis straling. Helaas is het niet goed mogelijk nauwkeurig te bepalen hoe groot het risico op beschadiging is. Voor de inschatting daarvan kan men gebruikmaken van een dosisgrens van 2 Gy (Gray: eenheid van hoeveelheid geabsorbeerde ioniserende straling). Onder 2 Gy is de kans op defecten namelijk minimaal.

Wat aanbevelingen betreft dient de CIED altijd buiten de directe bestralingsbundel gehouden te worden en verdient het de voorkeur bij patiënten met een pacemaker of ICD geen fotonenenergieën groter dan 10 MV (MV, megavolt: de opgewekte energie op basis van 10 miljoen volt!) te gebruiken. De groep van implanteerbare looprecorders (kleine implanteerbare kastjes die hartritmestoornissen kunnen herkennen en opslaan in een geheugen) vormen een zodanig klein risico dat deze niet verder worden meegenomen in de aanbevelingen van de commissie.

Als de pacemaker of ICD binnen het bestralingsdoelgebied ligt, kan overwogen worden deze te verplaatsen naar een deel van het lichaam waar niet bestraald zal worden. Belangrijk hierbij is goed te overwegen wat de noodzaak van de bestraling is (bijvoorbeeld bestraling alleen voor pijnbestrijding zonder kans op genezing of bestraling met als doel genezing van kanker) en wat de mogelijke risico’s van verplaatsing van een pacemaker of ICD zijn. Hierbij kan men denken aan complicaties tijdens en na een dergelijke ingreep, zoals (na)bloedingen, klaplong en infectiegevaar. Een belangrijke overweging is bovendien of iemand pacemakerafhankelijk is.

Om een optimale werkwijze te garanderen zijn vele aspecten van belang. Allereerst is altijd een juiste identificatie van de patiënt met een CIED nodig – soms wordt dit over het hoofd gezien. Daarnaast is het aan te bevelen een lokaal protocol – met een goede risicoanalyse vooraf – te creëren, te streven naar een zo laag mogelijke stralingsdosis op de CIED, te beschikken over reanimatieapparatuur en personeel dat ervaring heeft met CIED’s en ten slotte de ICD- of pacemakerinstellingen voorafgaand aan en na iedere behandeling aan te passen. Als tijdens de eerste bestralingsfractie door middel van een intracardiaal elektrogram is bepaald dat een ICD geen stoorsignalen detecteert, is het onwaarschijnlijk dat bij volgende behandelingen onterechte ICD-therapie wordt gegeven en is het niet noodzakelijk de ICD uit te programmeren of de ICD-therapie te onderdrukken.

Stroomdiagram

Als hulpmiddel kan het stroomdiagram worden gebruikt dat bij dit artikel staat. Hierin wordt de te volgen procedure vereenvoudigd weergegeven. Het belangrijkste om te weten is welk type device men heeft, of men pacemakerafhankelijk is en hoe groot de geschatte stralingsdosis is die het device in totaal zal ontvangen. Aan de hand van deze gegevens kan men het uiteindelijke risico inschatten. Daarbij onderscheidt men drie groepen: laag, middelgroot en hoog risico. Afhankelijk van de risicogroep zullen voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen.

Bij een laag risico volstaat, zowel voor een pacemaker- als een ICD-drager, goede controle tijdens de bestralingsbehandeling door middel van audiovisuele apparatuur, met dien verstande dat bij een ICD de tachycardietherapie wordt onderdrukt met een magneet door het tijdelijk uitprogrammeren van de ICD of door intracardiale elektrogramcontrole. Bij de ICD is het aan te raden om bij laag risico wekelijks een controle te verrichten. Voor pacemakers volstaat een controle bij de eerste bestralingssessie en na de allerlaatste.

Bij een middelgroot risico zijn deze aanbevelingen eveneens van toepassing, maar bovendien wordt geadviseerd ervoor te zorgen dat adequate hulpmiddelen aanwezig zijn en deskundig personeel in de directe nabijheid. De controles, zowel voor pacemakers als voor ICD’s, moeten nu wekelijks worden uitgevoerd. In de hoogste risicogroep moet worden overwogen of het bestralingsplan aangepast kan worden om de dosis op de CIED te verlagen of om het systeem te verplaatsen. Ook is het bij dit risicotype aan te bevelen tijdens de bestralingsbehandeling hartritmebewaking te verrichten. Bij uitzondering, zoals in een terminale levensfase met acute zeer ernstige pijn, kan toch worden besloten tot bestralen ondanks de risico’s.

Belangrijkste conclusies

De zorg omtrent radiotherapie bij een patiënt met een CIED is een serieuze zaak, wat heeft geleid tot publicatie van richtlijnen. In algemene zin kan men uit het bestuderen van wetenschappelijke publicaties concluderen dat pacemakers en ICD’s minder gevoelig zijn geworden voor radiotherapeutische bestraling dan vroeger. Dit laatste is te danken aan de inzet van de ICD-fabrikanten om hun producten beter te ontwikkelen en beschermen. Het type device, de pacemakerafhankelijkheid en de stralingsdosis die het device ontvangt zijn de belangrijkste gegevens voor de risico-inschatting. Tijdens radiotherapie moet de tachycardietherapie van een ICD tijdelijk worden onderdrukt. Dit kan prima met een magneet. Mocht tijdens een controlemeting gedurende een radiotherapeutische sessie blijken dat het risico op stoorsignalen zeer klein is, dan kan ook het onderdrukken van de tachycardietherapie achterwege worden gelaten. Regelmatige controles van het implantaat, ook na het einde van de radiotherapeutische behandeling, zijn aan te bevelen.

De ‘Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een ICD of Pacemaker’ van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie is te vinden op www.stin.nl > Leven met de ICD > Medische verhalen > gelijknamig artikel van augustus 2012.

Magneet

Het gebruik van een magneet tijdens radiotherapie beïnvloedt het functioneren van een pacemaker en ICD, maar wel op een verschillende manier.

Zodra de magneet op de pacemaker wordt gelegd, zal deze overgaan in een stand waarbij het hart geforceerd gestimuleerd wordt, ongeacht hoe snel het eigen hartritme is. Dit gebeurt op een vaste stimulatiefrequentie, die ligt tussen de 85 en 100 slagen per minuut, afhankelijk van het merk pacemaker en de sterkte van de batterij. In deze stand kan de pacemaker niet meer ‘kijken’ naar elektrische hartsignalen. Dus wat het eigen hartritme ook is, de pacemaker zal daar niet op reageren. Belangrijk voordeel hiervan is dat de pacemaker ook geen stoorsignalen kan waarnemen waardoor deze mogelijk verkeerde informatie zou krijgen en ten gevolge daarvan zou stoppen met het stimuleren van het hart. Zodra de magneet weer enkele centimeters van de pacemaker is verwijderd, zal deze teruggaan naar de oorspronkelijk geprogrammeerde stand. Met een magneet kun je de programmering van een pacemaker namelijk niet wijzigen.

Wanneer men een magneet op de ICD plaatst, schakelt men daarmee de tachycardietherapie, de antitachycardiestimulatietherapie (snelle pulstherapie, ATP) en/of de shockfunctie uit, maar niet de pacemakerfunctie. Daar heeft een magneet bij de ICD geen enkele invloed op. Zodra de magneet enkele centimeters van de ICD verwijderd is, worden de oorspronkelijke functies weer ingeschakeld. Met een magneet kun je ook een ICD niet anders programmeren.

Intracardiaal elektrogram

Het intracardiaal elektrogram (ook wel IEGM) is voor de technicus en cardioloog een zeer belangrijk diagnostisch hulpmiddel voor de controle van pacemakers en ICD’s. Via de elektrode in het hart kan men letterlijk het elektrische hartsignaal direct zichtbaar maken. Op deze manier ziet men wat de pacemaker of ICD ook ‘ziet’. Een pacemaker of ICD zal vaak markeringen met notaties aangeven zodat de technicus of cardioloog ziet wanneer en hoe deze signalen zijn geïnterpreteerd. De markering ‘VS’ bijvoorbeeld geeft een Ventriculaire Sense of een eigen slag van de hartkamer aan.