Medische verhalen

Dr. L. van Erven, hartritmecardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum

MRI-onderzoek is een belangrijke vorm van diagnostiek. Voor veel ICD- en pacemakerpatiënten is de MRI-scan al jarenlang verboden terrein. Toch blijkt uit internationale wetenschappelijke publicaties dat de problemen meevallen. Het Leids Universitair Medisch Centrum gaat ermee van start.

Beeldvormende technieken

Beeldvorming is onmisbaar in de moderne gezondheidszorg. Een diversiteit aan technieken helpt bij de diagnostiek. De keuze is afhankelijk van de vraagstelling.

Hartpatiënten zijn over het algemeen bekend met de bewegende beelden van de echocardiografie waarbij met behulp van geluidsgolven het hart en de grote vaten zichtbaar worden gemaakt maar in de cardiologie wordt ook veel gebruikt gemaakt van röntgenstralen. Omdat die wel door weefsel met lage dichtheid heengaan maar door zwaarder weefsel worden geabsorbeerd, kunnen bijvoorbeeld botten, hart en longen van elkaar worden onderscheiden, zoals op een foto van de borstkas (thoraxfoto) of op een CT-scan. Ook katheters, ingespoten contrastvloeistof in de kransslagaders en pacemaker- en ICD-draden worden met röntgenstralen zichtbaar gemaakt.

Een andere beeldvormende techniek is nucleair onderzoek. Daarbij wordt een kleine hoeveelheid radioactieve stof toegediend. Doordat deze zich hecht aan bepaalde cellen en weefsels, kunnen deze zichtbaar worden gemaakt met een hiervoor gevoelige teller.

Ten slotte kennen we nog een heel andere techniek: de MRI-scan. Hierbij wordt een krachtig magnetisch veld gebruikt dat de waterstofatomen in het lichaam in dezelfde richting doet draaien. Als de atomen teruggaan naar de oorspronkelijke toestand, ontstaat een kleine elektrische ontlading die met MRI zichtbaar wordt gemaakt. Het menselijk lichaam bevat veel waterstofatomen omdat het voor 63% uit water bestaat. Gebieden met minder waterstofatomen, zoals lucht en bot, zijn niet zo goed af te beelden.

Waarom MRI?

Met MRI kunnen dus afwijkingen in zachte soorten weefsels, die veel waterstofatomen bevatten, zeer goed worden onderscheiden. Pezen en aanhechtingen, zoals in de schouder of de knie, zijn met MRI erg goed te zien. Ook afwijkingen aan het zenuwstelsel in het ruggenmerg of in de hersenen zijn met MRI beter zichtbaar te maken dan met bijvoorbeeld een CT-scan. Het oplossend vermogen, dat is de mogelijkheid om verschillende dichtbij elkaar gelegen structuren van elkaar te onderscheiden, is bijzonder goed (< 1 mm). Met speciale software kunnen in alle vlakken ‘plakjes’ worden gesneden en ook driedimensionale reconstructies worden gemaakt. Voordeel van de MRI is dat er geen gebruik wordt gemaakt van röntgenstraling. Met name als bij herhaling beeldvorming noodzakelijk is, is MRI gunstiger in verband met beperken van de risico’s van het gebruik van röntgenstralen.

MRI-scan bij een pacemaker- of ICD-patiënt: verboden terrein?

Jarenlang was de MRI voor pacemaker- en ICD-dragers verboden terrein. Een MRI is namelijk een heel sterke magneet, die het metaal in ‘gewone’ pacemakers, ICD’s en geleidedraden kan aantrekken, wat verschillende effecten zou kunnen hebben. Er werd een aantal potentiële problemen genoemd die zich zouden kunnen voordoen waaronder beweging of opwarming van de pulsgenerator of de geleidedraden en ongewenste invloed op programmering en werking door elektromagnetische interferentie tijdens het onderzoek. Het gevolg zou te veel of te weinig pacing kunnen zijn, met als mogelijk gevolg ritmestoornissen of onterecht uitblijven van shocktherapie. Die zorg werd ondersteund door suggesties uit negatieve rapportages over eerdere generaties pacemakers, geïmplanteerd in de jaren 90.

Toch in de MRI

Om MRI bij deze patiëntengroep toch mogelijk te maken, worden door de verschillende firma’s zogenaamde MRI-veilige pacemakers, ICD’s en leads op de markt gebracht. Deze kunnen ‘officieel’ veilig in de MRI, waarbij soms eerst herprogrammering nodig is en/of het hart moet worden uitgesloten van beeldvorming.

Momenteel zijn nog niet van alle ICD’s en pacemakers MRI-veilige types op de markt. Niet alle nieuwe implantaties betreffen dus MRI-veilige pulsgenerators en geleidedraden. Daarnaast worden bij wisseling van de pulsgenerator de veelal (nog) niet officieel MRI-veilige geleidedraden opnieuw aangesloten. De meeste ICD- en pacemakersystemen zijn dus (nog) niet geheel MRI-veilig.

De laatste jaren zijn er steeds meer wetenschappelijke publicaties verschenen over MRI’s bij deze patiënten. Daarbij waren bijna 1000 pacemakerpatiënten en meer dan 300 ICD-patiënten betrokken. Bij deze patiënten zijn in de praktijk in slechts enkele gevallen tijdens of na het onderzoek afwijkingen geconstateerd. Genoemd worden: verandering van programmering naar de fabrieksinstelling of naar de veiligheidsmodus, vermindering van het batterijvoltage, tijdelijke verstoring van de signalen uit het hart en tijdelijke verhoging van de hoeveelheid energie die nodig is om het hart te stimuleren. Geen enkele patiënt heeft hiervan op de lange termijn nadelige effecten ondervonden.

Een nadeel is wel dat het MRI-beeld wordt verstoord op de plaats waar de pulsgenerator of de geleidedraden zich bevinden. Het hart zelf en een deel van de longen kan daardoor minder goed in beeld worden gebracht. Voor de meeste indicaties zal dit goede diagnostiek echter niet in de weg staan.

Protocol Leids Universitair Medisch Centrum

Aangezien de MRI-scan een onderzoek is dat een belangrijke rol speelt bij de diagnostiek van verschillende aandoeningen en inmiddels bij een groot aantal patiënten met de huidige generatie ICD’s en pacemakers zonder problemen een MRI is gemaakt, hebben de cardiologen en de radiologen van het LUMC een protocol opgesteld, met als doel om patiënten met een 'gewone' pacemaker of ICD zo veilig mogelijk een MRI te laten ondergaan. Sinds die tijd wordt bij deze patiëntengroep volgens dit protocol gewerkt.

Bij elke patiënt wordt de indicatie voor de MRI heroverwogen. Als er geen goede alternatieven zijn voor de diagnostiek, kan de meerwaarde van een MRI opwegen tegen de relatief kleine risico’s die hierboven genoemd zijn. Indien besloten wordt dat een MRI voor diagnostiek noodzakelijk is, wordt de MRI in nauw overleg met betrokken specialisten gepland. Om een en ander zo veilig mogelijk te kunnen uitvoeren, wordt de patiënt op de korte verblijfafdeling opgenomen. Daar wordt de pacemaker of ICD geherprogrammeerd.

Tijdens vervoer en in de MRI wordt de patiënt continu gemonitord door een technicus of ICD-verpleegkundige en zijn de radioloog en cardioloog stand-by. Op elk moment is duidelijk wat gedaan moet worden als zich iets onverwachts mocht voordoen, en wie daarvoor verantwoordelijk is. Dit is in het eerder genoemde, uitgebreide protocol met checklist vastgelegd. Na het onderzoek wordt de ICD teruggeprogrammeerd en wordt de patient nog enige tijd gemonitord. Ook na ontslag vinden extra controles van de pulsgenerator plaats om te controleren of de pacemaker of ICD achteraf toch nog verstoringen vertoont.

Tot slot

Hoewel het dus bij een aantal patiënten mogelijk wordt een MRI zo veilig mogelijk uit te voeren, blijft er een groep patiënten over waarbij het risico vooralsnog niet opweegt tegen de diagnostische voordelen van een MRI. Dit zijn patiënten met een oude geleidedraad die niet meer is aangesloten aan een pacemaker of ICD en daardoor kan opwarmen en patiënten die een onbetrouwbaar eigen ritme hebben en afhankelijk zijn van de pacemakerfunctie.

Het aantal MRI-veilige systemen zal toenemen, maar toch zullen er nog veel patiënten overblijven met 'gewone' systemen. Vooralsnog is het LUMC in Nederland het enige ziekenhuis waar MRI’s worden gemaakt bij deze groep.