Medische verhalen

Frans Mol, Gijs Sterks

Volgens een in januari jl. gepubliceerde studie in de VS gebeurde de implantatie van een ICD bij meer dan 20% van de patiënten onterecht of op het verkeerde tijdstip.

Onderzoekers van de Duke University keken naar de registratie van meer dan 111.000 patiënten die tussen 2006 en 2009 een ICD kregen. Meer dan 25.000 (22,5%) van deze patiënten voldeden niet aan de richtlijnen die hiervoor in de VS zijn vastgesteld op basis van praktijkervaringen (evidence-based criteria). Bovendien bleek dat het risico op overlijden in het ziekenhuis voor of na de implantatie in deze groep aanmerkelijk hoger was en deden zich meer complicaties voor. In de meeste gevallen betrof het implantaties die niet voldeden aan het criterium tijd.

In 2006 en 2008 is door de American Heart Association, het American College of Cardiology, de European Society of Cardiology en de Heart Rhythm Society bepaald welke patiënten met bepaalde ernstige hartaandoeningen of cardiale geschiedenis in aanmerking komen voor een ICD. Deze Amerikaanse richtlijnen luiden in het kort als volgt:

ICD-indicatie als primaire preventie geldt voor patiënten met een voorafgaand hartinfarct en een linkerkamer ejectiefractie (EF) < 30% met een wachttijd van 40 dagen om te zien in hoeverre het hart zichzelf herstelt, of voor patiënten met congestief hartfalen (vergroting van de hartspier ten gevolge van een verstoorde bloedcirculatie), minimaal 3 maanden tevoren vastgesteld, en met een EF < 35%. De richtlijnen stellen verder dat patiënten moeten voldoen aan een aantal andere kwalificaties met betrekking tot klinische onderzoeken en niet moeten lijden aan bepaalde ernstige ziekten of aandoeningen die de doeltreffendheid van de ICD-therapie negatief beïnvloeden.

Volgens hoofdonderzoeker dr. Sana Al-Khatib van de studie die werd gepubliceerd in The Journal of the American Medical Association worden ICD's, behalve voor secundaire preventie na een hartstilstand en vanwege erfelijkheid, (te) vaak aanbevolen als primaire preventie voor patiënten die een hoog risico lopen op een hartstilstand of levensbedreigende ritmestoornissen, maar die nog niet te lijden hebben aan deze symptomen.

Zelfs met de huidige richtlijnen, aldus Al-Khatib, zullen sommige patiënten in het grijze gebied kunnen vallen waarbij elke arts individueel klinisch moet beoordelen of er een indicatie is voor een ICD. "Afwijken van de richtlijn is aanvaardbaar in een aantal omstandigheden," zei ze. "Maar meer dan 20% is aanzienlijk." "Artsen hebben de beste bedoelingen maar niet elke arts moet zelf gaan bepalen wanneer hij een zeer geavanceerde therapie inzet," voegt Dr Robert Michler, voorzitter van de Cardiovasculaire en Thoraxchirurgie in het Montefiore-Einstein Hartcentrum, daaraan toe.

Al-Khatib ontdekte dat veel patiënten die een ICD kregen kort tevoren ritmestoornissen of een hartstilstand meegemaakt hadden. Ze zei dat de factor tijd misschien de verklaring is voor de toename van sterfgevallen onder patiënten die een ICD kregen en die niet voldeden aan de richtlijnen. "Deze patiënten waren zieker en in een periode waar ze meer kans hadden op complicaties," zei Al-Khatib. "De artsen hebben niet de tijd gehad voor de medische behandeling van de patiënt als voorbereiding voor de ingreep."

Een andere mogelijke verklaring voor de hogere kans op overlijden zou kunnen zijn of de cardioloog die de implantatie uitvoerde ook was opgeleid tot elektrofysioloog of niet. Deze specialisten hebben een aanvullende opleiding in de diagnostiek en behandeling van abnormale hartritmes en zijn minder geneigd om een ICD te plaatsen bij een patiënt die niet voldoet aan de bovengenoemde evidence-based criteria, aldus de studie. Uiteindelijk zou daarom een cardioloog/elektrofysioloog moeten beslissen of de patiënt volgens de richtlijnen die gelden in de VS voor een ICD in aanmerking komt.

(naar www.theheart.org)

Opmerking: De conclusies van dit artikel bevestigen opnieuw dat implantatie van een ICD door een (ervaren) cardioloog die tevens elektrofysioloog is de minste kans op complicaties geeft zoals eveneens bleek uit een ander Amerikaans onderzoek waaraan wij aandacht besteedden in ICD-Journaal 2009-2.  (zie hiervoor http://www.stin.nl/, Actueel/Archief "Implantatie door een elektrofysioloog / cardioloog geeft minste complicaties (29-05-09))"

Het hoge percentage dat het onderzoek noemt wat betreft onterecht of niet op het juiste tijdstip geïmplanteerde ICD's geldt zeker niet voor Nederland. Uit gesprekken met Nederlandse hartritmecardiologen blijkt wel dat zij van mening zijn dat er ook in Nederland - zij het in mindere mate - ruimhartig wordt geïmplanteerd, zeker gelet op de uitspraak van ex-minister Ab Klink in zijn Planningsbesluit van 1 december 2009 dat er een oplossing moet worden gezocht voor de discrepantie tussen het aantal implantaties dat de zorgverzekeraars willen vergoeden (de zogenaamde zorgpakketaanspraak) en het grotere aantal ICD's dat de beroepsgroep op basis van de huidige professionele indicatiestelling wil implanteren. Met andere woorden, wanneer op dezelfde voet wordt voortgegaan met implanteren of de beroepsgroep de indicatiestelling zelfs nog verruimt, zou dat er zomaar toe kunnen leiden dat zorgverzekeraars een eigen bijdrage gaan vragen voor het implanteren van een ICD bij hun leden. Dit is voor de STIN zonder meer onacceptabel.