Medische verhalen

tekst en beeld: AF-poli, Isala Hartcentrum

Het Isala Hartcentrum in Zwolle heeft een speciale polikliniek voor boezemfibrilleren. Het team van deze AF-poli beschrijft voor STIN journaal hun aanpak en presenteert tevens de resultaten van recent internationaal onderzoek naar ablatietechnieken bij boezemfibrilleren.

Isala Hartcentrum biedt patiënten een compleet pakket aan cardiologische zorg, van dotterbehandelingen en hartoperaties tot een ablatie (behandeling van hartritmestoornissen) of het plaatsen van ICD’s en pacemakers. Daarbij maakt het centrum gebruik van de modernste technieken. Het centrum heeft ook gespecialiseerde poliklinieken, zoals de AF-poli voor patiënten met de hartritmestoornis boezemfibrilleren (ook wel atriumfibrilleren (AF) genoemd).

Patiënten die door hun huisarts of specialist zijn verwezen naar de AF-poli, worden door de Physician Assistant (PA; zie kader) volgens een vast protocol volledig in kaart gebracht. De patiënt en verwant(en) krijgen uitgebreide uitleg over het ziektebeeld en de uitslagen van de aanvullende hartonderzoeken. Belangrijke onderzoeken zijn onder andere een hartfilmpje, holteronderzoek (waarbij gedurende één of twee etmalen continu het hartritme wordt geregistreerd), echo, inspanningstest en een uitgebreid bloedonderzoek. Als alle onderzoeksresultaten bekend zijn, maakt de PA samen met de cardioloog een behandelplan op maat. Indien nodig vindt aanvullende diagnostiek en behandeling met medicijnen plaats. In sommige gevallen is er een indicatie voor een katheterablatie of hartoperatie, waarbij de patiënt verwezen wordt naar het hartritmeteam. In dit team wordt bepaald welke ingreep het beste past bij de patiënt. Vervolgcontroles kunnen plaatsvinden op de AF-poli, bij de eigen huisarts of bij de cardioloog.

De taakverdeling tussen de cardioloog en de PA heeft meerdere voordelen voor de patiënt. Er is een vast aanspreekpunt op de polikliniek en er wordt gewerkt volgens een vaste structuur. Daardoor kan ruim de tijd worden genomen om de patiënt goed te informeren en is het mogelijk om maatwerk te bieden. Onderzoek heeft aangetoond dat de werkwijze op de AF-poli een gunstige invloed heeft op de behandeling en zelfs op de overlevingskans. De AF-poli fungeert ook als kenniscentrum voor praktijkondersteuners van huisartsen die patiënten met boezemfibrilleren in de huisartsenpraktijk begeleiden.

Boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren of atriumfibrilleren is een veelvoorkomende hartritmestoornis, vooral bij oudere mensen. Bij boezemfibrilleren is de hartslag onregelmatig. Normaal wordt het tempo van de hartslag bepaald door een pulsje dat ontstaat in de sinusknoop, de lichaamseigen gangmaker of pacemaker. Bij boezemfibrilleren nemen hyperactieve cellen in de hartboezems het over. Hierdoor ontstaat een onregelmatige hartslag. Meestal is de hartslag veel te snel en soms te langzaam.

Boezemfibrilleren kan verschillende oorzaken hebben. Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op boezemfibrilleren toe. Hooguit een half procent van de mensen van veertig jaar oud heeft er last van. Bij mensen van tachtig jaar zien we echter dat het bij vijf tot vijftien procent voorkomt. Verder kunnen een hoge bloeddruk, overgewicht, slaapapneu, een overactieve schildklier, afwijkingen van de hartspier of problemen met de kransslagvaten een rol spelen bij het ontstaan van boezemfibrilleren. In ongeveer twintig procent van de gevallen is er, ook na uitgebreide onderzoeken, geen duidelijke oorzaak te vinden.

Boezemfibrilleren is op zichzelf geen levensbedreigende ritmestoornis. Het kan wel klachten veroorzaken, zoals hartkloppingen, vermoeidheid, kortademigheid, duizeligheid en pijn op de borst. Er zijn ook mensen die niet merken dat er sprake is van boezemfibrilleren en bij wie de ritmestoornis toevallig wordt ontdekt.

Als het onvoldoende wordt behandeld, kan boezemfibrilleren leiden tot overbelasting van de hartspier. Hierdoor kunnen symptomen van hartfalen ontstaan. Verder kunnen door boezemfibrilleren bloedstolsels ontstaan in de boezems. Als zulke bloedstolsels losraken en in de bloedsomloop komen, kunnen ze een herseninfarct (beroerte) of TIA tot gevolg hebben. Vroegtijdig signaleren van boezemfibrilleren is dus belangrijk om erger te voorkomen.

Behandeling

De behandeling van boezemfibrilleren is er in de eerste plaats op gericht om de vorming van stolsels te voorkomen. In de tweede plaats op het beëindigen of voorkomen van de ritmestoornis. Als dat niet meer haalbaar is, richt de behandeling zich op het voorkomen van achteruitgang van de hartspier en het verlichten van symptomen. Dit kan op veel verschillende manieren: van leefstijladvies tot het gebruik van medicatie, een stroomstoot (cardioversie), een ingreep in het hart door de ritmecardioloog (ablatie) of een chirurgische ingreep.

Boezemfibrilleren is de meest voorkomende en een van de meest onderbehandelde hartritmestoornissen. In Nederland hebben ongeveer 300.000 patiënten last van boezemfibrilleren. Bij circa de helft van alle gediagnosticeerde patiënten heeft behandeling met geneesmiddelen geen succes. Ablatie is dan een minimaal invasieve ingreep via een katheter in de lies. Hierbij wordt het weefsel in de hartboezems gericht behandeld om de abnormale elektrische prikkelgeleiding in het hart, die een onregelmatig hartritme uitlokt, te blokkeren. Dit is mogelijk via hitte (radiofrequente energie) of bevriezing (cryo). De standaard ablatiebehandeling bij boezemfibrilleren is elektrische isolatie van de longaders. Deze longaders kunnen een bron zijn van onregelmatige elektrische signalen die boezemfibrilleren veroorzaken. De nieuwe cryo-ablatietechniek is intussen in meer dan vijftig landen wereldwijd in meer dan 180.000 procedures uitgevoerd als behandeling van boezemfibrilleren.

Onderzoek cryo-ablatie

Isala is een van de zestien medische centra in Europa die deelnamen aan de Fire & Ice-studie. Daarin werden de twee ablatietechnieken bij boezemfibrilleren gerandomiseerd vergeleken (hierbij worden de proefpersonen willekeurig in twee groepen ingedeeld). Gerichte bevriezing van hartboezemweefsel rond de longaders blijkt een efficiënte en zeer veilige methode om patiënten van hun boezemfibrilleren af te helpen. Dat is de belangrijkste uitkomst van dit internationale onderzoek. De procedure van bevriezing, cryo-ablatie, duurt bovendien korter en leidt tot minder complicaties tijdens en na de behandeling.

Volgens het onderzoek was 65 procent van alle patiënten na hun eerste ingreep met cryo-ablatie verlost van boezemfibrilleren. Dit succespercentage was vergelijkbaar voor beide methoden. Dankzij een verbeterde, tweede generatie cryo-ablatietechnologie ligt het succespercentage in Isala Hartcentrum momenteel zelfs op 80 procent na een eerste ingreep en op 93 procent na twee ingrepen. Bijkomend voordeel voor Isala als opleidingsziekenhuis is dat de cryo-methode ook door minder ervaren hartritmespecialisten eenvoudig is uit te voeren. Bovendien zijn ernstige complicaties (zoals beroerte of bloedingen) bij deze methode zeer zeldzaam en in Isala niet voorgekomen.

Verder blijkt uit een nadere analyse dat cryo-ablatie een gunstiger effect heeft in de periode na de ablatie. Bij patiënten behandeld met een cryo-ablatie komen na de behandeling 50 procent minder elektrische cardioversies (elektrische shock om het hartritme te resetten) voor, 33 procent minder re-ablaties (herhaling van de ablatie) en 21 procent minder ziekenhuisopnames vergeleken met de standaardmethode met radiofrequente energie.

De resultaten van het onderzoek zijn in april 2016 gepresenteerd tijdens het internationale congres van het Amerikaanse College van Cardiologie en gelijktijdig gepubliceerd in het medisch-wetenschappelijke tijdschrift The New England Journal of Medicine.

Physician Assistant

De AF-poli wordt gerund met hulp van de Physician Assistant (PA). Deze medewerker neemt taken over van de medisch specialist of de huisarts, zoals het lichamelijk onderzoek, het in kaart brengen van klachten (anamnese), de diagnose en de behandeling van veelvoorkomende (chronische) ziekten. PA’s kunnen onder supervisie ook medische ingrepen verrichten of als zaalarts werken. De PA heeft een brede medische masteropleiding gevolgd en werkt nauw samen met de cardioloog.