Medische verhalen

'Hart 3.0 betreft regeneratie van de hartspier' (oktober 2016)

Interview met prof.dr. Douwe Atsma, cardioloog

tekst: Henk Nieuwenhuis

beeld: Marti van Kranenburg

 

Volgens cardioloog Douwe Atsma zijn we na de perioden Hart 1.0 en 2.0 nu terechtgekomen in het stadium Hart 3.0. Hierbij is sprake van celtherapie waarmee de hartspier wellicht geregenereerd kan worden. Een interview met professor Atsma over recente ontwikkelingen in de cardiologie.

 

In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), onderdeel van de oudste universiteit van Nederland, is prof.dr. D.E. (Douwe) Atsma werkzaam als cardioloog. Zijn aandachtsgebieden zijn interventiecardiologie, celtherapie en cardiogenetica* (zie kader ‘Termen’ voor uitleg). In 1996 promoveerde Atsma op het onderwerp ‘Mechanisme van de hartceldood tijdens ischemie’. In dit onderzoek werd het basale biochemische mechanisme onderzocht dat verantwoordelijk is voor het afsterven van de hartspiercellen tijdens een hartinfarct. In 2001 rondde Atsma zijn opleiding als cardioloog af in het LUMC en vanaf die tijd is hij werkzaam als interventiecardioloog.

Op 26 juni 2014 sprak professor Atsma zijn oratie uit en sindsdien is hij hoogleraar op de afdeling Hartziekten met als aandachtsgebied cardiale celtherapie. Atsma geeft leiding aan het celtherapieprogramma voor patiënten met chronische hartziekten. Binnen dit programma zijn in het LUMC inmiddels meer dan driehonderd patiënten behandeld. Daarnaast geeft Atsma leiding aan het basale onderzoeksprogramma binnen het celtherapieonderzoek. Tevens is hij oprichter van de polikliniek Cardiogenetica in het LUMC. Hier worden patiënten met erfelijke hartziekten en hun familie geanalyseerd en behandeld.

Extra activiteiten van professor Atsma zijn het voorzitterschap van de werkgroep Kwaliteitsregistratie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en het DBC/DOT-management van de afdeling Cardiologie van het LUMC (aandacht voor zorgproducten en -kosten). Ook houdt hij zich bezig met zorgvernieuwing en wel met het introduceren van nieuwe (ICT-)technieken voor patiëntenzorg en zelfmanagement.

 

De titel van uw oratie was: ‘Hart 3.0: stimulatie tot regeneratie.’ Vooral dat 3.0 intrigeert mij. Wat bedoelt u daarmee?

‘Om dit uit te leggen is het goed om de historische ontwikkelingen in de cardiologie op een rijtje te zetten.

Ten eerste Hart 1.0: contemplatie.

In de derde eeuw na Christus kwam de Griekse arts Galenus tot de ontdekking dat de bloedvaten bloed vervoerden, en geen lucht – wat men tot die tijd altijd gedacht had. Pas in 1628 beschreef de Engelsman William Harvey in zijn boek De motu cordis (De beweging van het hart) dat het hart de pomp is die het bloed door een gesloten stelsel van slagaderen en aderen pompt. In 1768 werd angina pectoris beschreven, pijn op de borst bij inspanning. Men vermoedde dat vernauwing van de kransslagaderen een rol speelde. Vanaf 1900 tot de Tweede Wereldoorlog werd enorm veel gepubliceerd over hartanatomie en -fysiologie op basis van uitvindingen van onder andere de bloeddrukmeter en de snaargalvanometer* door professor Einthoven (hier in Leiden) en een eerste aanzet tot echocardiografie. Dit leidde tot een solide kennis over de opbouw en werking van het hart- en vaatstelsel, zowel tijdens gezondheid als tijdens ziekte. Er werd een eerste aanzet gegeven tot de moderne behandeling met medicatie. De impact op de cardiale ziekte en sterfte was nog beperkt.

Ten tweede Hart 2.0: reparatie.

Na 1945 wordt er snel een grote vooruitgang geboekt bij de diagnostiek en behandeling van veelvoorkomende hartziekten: 1950: eerste mechanische klepimplantatie; 1954: eerste pacemakerimplantatie; 1967: eerste bypassoperatie en eerste harttransplantatie. Sinds de jaren zestig wordt de cardiale zorg verleend op de afdeling Hartbewaking, met telemetrie en verpleging, die zelfstandig kan reanimeren en defibrilleren, met een enorme daling in sterfte tot gevolg. In 1974 zien we de eerste dotterprocedure, in 1980 de eerste ICD-implantatie en in 1982 de eerste permanente kunsthartimplantatie.

Naast de technische ontwikkelingen zijn er ook op het gebied van geneesmiddelen grote stappen gezet. Denk aan bètablokkers, die de bloeddruk verlagen, (1962), aspirine (al bekend sinds 1897, maar pas sinds 1970 gebruikt in de cardiologie) en ACE-remmers, ook een bloeddruk verlagend middel, in 1981.

Hart 2.0 is een zeer succesvolle periode, maar er ontstaat nu een nieuwe populatie patiënten van “overlevers” met een beschadigd hart, met als gevolg aanvullende en nieuwe hartziekten. Zij worden de “no-option patiënten” genoemd: voor hen is het reparatieconcept niet afdoende meer.’

 

Nu komt dus Hart 3.0 in beeld?

‘Inderdaad. Hart 3.0: regeneratie*.

Sinds ongeveer veertien jaar stimuleren wij de doorbloeding en functie van het hart door het inspuiten van bepaalde beencellen in patiënten met chronisch hartlijden. Aanvankelijk werd gedacht dat het inspuiten van cellen zou leiden tot spontane hartspierregeneratie, maar zo simpel was het dus niet. De ingespoten cellen ontwikkelen zich niet tot hartspiercellen, maar bij 75 procent van de patiënten verbetert de celtherapie wel de doorbloeding van de hartspier en twee derde van hen geeft aan dat de klachten zijn verminderd of verdwenen. Wij denken dat het gunstige effect komt door de stoffen die de cellen afgeven. Er ontstaan nieuwe bloedvaatjes.’

 

Waarom slaat de therapie bij de ene patiënt wel aan en bij de andere niet?

‘Dat weten wij niet. Dat is een van de dingen die wij nu onderzoeken.’

 

Welk type cel kan het best voor deze therapie gebruikt worden?

‘Dat ligt eraan wat er precies mis is met de hartfunctie. Bij problemen met de doorbloeding van het hart gebruiken wij beenmergcellen, afkomstig uit het bekkenbot. Bij problemen met de pompkracht lijken cellen uit het hart beter geschikt. Wij doen samen met het Utrechtse UMCU onderzoek naar celtherapie met deze cellen.’

 

De celtherapie wordt toegepast op patiënten met chronische hartklachten die geen andere behandelingsmogelijkheden meer hebben?

‘Ja, er komen hier mensen uit heel Nederland en zelfs vanuit het buitenland worden mensen aangemeld. De therapie wordt vergoed, dat is natuurlijk heel belangrijk. Wij merken dat de bekendheid met de therapie van zowel de verwijzers als van de patiënten toeneemt. Wij hebben onderzocht dat de hier behandelde patiënten 50 tot 90 procent minder hartkatheterisatie of dotterbehandelingen hoeven te ondergaan en minder vaak op de Spoedeisende Hulp terechtkomen. Soms is na een aantal jaren een tweede behandeling nodig; die geeft dan ook weer verlichting van de klachten.’

 

Voor welke aandoeningen is behandeling met de celtherapie van groot belang?

‘De waarde van celtherapie bij patiënten met een acuut hartinfarct is nog steeds onduidelijk. Bij een hartinfarct raakt een van de kransslagaders, die het hart van bloed voorzien, afgesloten. Het hart gebruikt veel energie, dus er ontstaan snel problemen. Binnen een uur sterven de eerste hartcellen af. Hoe langer het vat is afgesloten, hoe meer schade er ontstaat. Het is dus van belang zo snel mogelijk de kransslagader weer open te maken. Dat gebeurt met de dotterprocedure.

Bij vrijwel iedere hartinfarctpatiënt ontstaat weefselschade, wat weer tot gevolg heeft dat de pompfunctie vermindert en op termijn mogelijk hartfalen ontstaat. In de herstelfase komt een ontstekingsproces op gang en wordt littekenweefsel gevormd. Dit littekenweefsel draagt niet bij aan de pompfunctie en kan een bron worden van hartkamerritmestoornissen. Regeneratietherapie kan het hartspierweefsel herstellen en voorkomt littekenvorming. Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan om het precieze effect van celtherapie bij deze patiënten te bepalen.

Bij angina pectoris zijn de kransslagaders niet helemaal afgesloten, maar wel ernstig vernauwd. Bij inspanning of emotie krijgt de patiënt pijn op de borst. Als de conventionele mogelijkheden – medicamenten, dotteren of een bypasschirurgie – zijn uitgeput, kan ook bij deze aandoening de regeneratieve therapie uitkomst bieden. De aanmaak van nieuwe bloedvaten wordt bevorderd. Er is inmiddels vrij veel bewijs dat deze methode effectief is, zoals ik hierboven ook al uitlegde.

Bij hartfalen is de pompfunctie ernstig verstoord. Recente therapeutische ontwikkelingen, zoals biventriculaire pacing* en geavanceerde chirurgische ingrepen gericht op herstel van de klepfunctie en op de geometrie van de hartkamer, hebben de prognose van deze patiëntengroep verbeterd. Toch is ook hier het huidige behandelarsenaal nog niet voldoende. Harttransplantatie is voor hen vaak de enige mogelijkheid. Aanmaak van nieuwe hartspiercellen zou voor deze patiënten een nieuwe therapie kunnen vormen. Dit blijkt met celtherapie minder makkelijk dan aanvankelijk gehoopt, maar er vindt heel veel onderzoek plaats op dit gebied met een aantal hoopgevende uitkomsten. De toekomst moet leren hoe dit verdergaat.

Dan zijn er geleidings- en ritmestoornissen. Bij de eerdergenoemde patiëntengroepen is de kans dat door de hartspierbeschadiging fatale ritmestoornissen kunnen optreden. Moderne ablatietechnieken kunnen hier al het een en ander aan doen, maar zijn om uiteenlopende redenen nog niet afdoende. Functioneel elektrisch herstel van beschadigd weefsel kan hier bijdragen aan vermindering van de kans op ernstige ritmestoornissen.

 

Zijn er ook contra-indicaties voor de regeneratietherapie?

Er moeten geen kwaadaardige cellen in het lichaam aanwezig zijn. Je wilt ten eerste geen kwaadaardige cellen naar het hart transplanteren. Ten tweede kan verbeterde bloedaanvoer naar kwaadaardige cellen deze doen groeien, en dat wil je natuurlijk niet. Vandaar dat wij altijd bij alle patiënten nagaan of ze kwaadaardige afwijkingen (gehad) hebben.

In de aorta moet geen kunstklep aanwezig zijn, omdat je daar met de injectiekatheter moeilijk langs komt. Hoewel wij al nieuwe technieken proberen om zo’n klep te omzeilen, via de rechterharthelft.’

 

Hoe verkrijgt u de cellen en hoe transporteert u ze naar de juiste plaats?

‘Bij de patiënt wordt ’s morgens een beenmergpunctie verricht onder plaatselijke verdoving. De cellen worden uit het bekken gehaald. De cellen gaan naar het laboratorium en worden daar bewerkt. ’s Middags worden de cellen door middel van katheterisatie via de liesslagader en andere slagaders naar het hart gebracht. Met een soort gps kunnen wij zien waar het beschadigde weefsel in de hartspier zich bevindt en daar worden de cellen ingespoten.’

 

Geen erg belastende ingreep dus?

‘Inderdaad, de volgende dag gaat de patiënt in principe weer naar huis.’

 

Uw afdeling werkt nauw samen met andere LUMC-afdelingen?

‘Ja, en niet alleen met afdelingen van het LUMC. Wij hebben contact met meerdere universiteiten, onder andere met de TU Delft. Mechanica, daar weten wij niet zo veel van en de TU Delft natuurlijk wel. Cardiale celtherapie is zo veelomvattend, er moet voldoende expertise op velerlei terrein zijn. Wij staan nog maar aan het begin van deze ontwikkeling.’

 

Dus het hoofdstuk Hart 3.0 is nog lang niet afgerond?

‘Nee zeker niet, we staan nog aan het begin. Onderzoek vergt vele jaren, soms heb je succes, maar vaak ook niet. Geduld is nodig. Maar we zijn op de goede weg.’

 

Termen

Voor een aantal lastige termen in dit artikel hier wat uitleg. Medische vaktermen worden uit uitgelegd in het Hartwoordenboek op www.hartwijzer.nl.

biventriculaire pacing: pacemaker met drie draden (één in de boezem en twee in de hartkamers) om het hart synchroon te laten samentrekken.

cardiogenetica: medisch specialisme dat zich bezighoudt met onderzoek naar erfelijke hartziekten.

celtherapie: therapie waarbij dierlijk celmateriaal wordt gebruikt om organen en weefsels zich te laten herstellen.

interventiecardiologie: medisch specialisme dat zich bezighoudt met interventies in het hart, zoals dotteren.

regeneratie: verschijnsel in de biologie waarmee beschadigde delen/organen van een dierlijk organisme volledig worden hersteld.

snaargalvanometer: een van de eerste instrumenten die de stroomschokjes in het hart konden detecteren en registreren.

Lees meer

Open archief (52 artikelen)