Medische verhalen

Relativeren is een schone zaak

Frans Mol, Gijs Sterks

Een artikel in European Heart Journal meldde dat zich bij 10 procent van de pacemaker- en ICD-implantaties complicaties voordoen. Van zo’n bericht schrik je natuurlijk. Daarom legden we het artikel voor aan onze medisch adviseur drs. Richard Derksen en vroegen we hem hoe je als patiënt moet reageren op een dergelijke verontrustende boodschap.

Het artikel in European Heart Journal maakt gewag van een Deens onderzoek, dat werd geleid door dr. Rikke Esberg Kirkfeldt (Aarhus University Hospital, Denemarken) en waarvan de resultaten werden gepubliceerd op 17 december 2013. Volgens dit onderzoek is het risico op complicaties na de implantatie van een pacemaker of ICD hoger dan men eerder dacht.

     Aan het onderzoek namen 5918 patiënten deel bij wie een pacemaker of ICD was geïmplanteerd. In totaal had één op de tien patiënten te maken met een complicatie. Dit getal is hoger dan de 5 tot 6 procent die in vorige studies werd vastgesteld. Het percentage ernstige complicaties was 5,6 procent; de meest voorkomende daarvan waren problemen met de leads of draden (2,4 procent). Complicaties traden vaker op bij tweekamer-ICD’s en CRT-D’s (resynchronisatie-ICD’s) dan bij tweekamerpacemakers.

     Bij patiënten die een upgrade of leadrevisie ondergingen, bleek het risico op complicaties groter, vooral ten gevolge van infecties of pocketrevisies wegens pijnklachten.

     Uit het onderzoek kwam eveneens naar voren dat vrouwen meer risico lopen. Bovendien komen bij hen vaker pneumothorax (klaplong) en hartperforatie voor dan bij mannen. Patiënten met ondergewicht hebben ook meer kans op pneumothorax en daarnaast op kleine hematomen (bloedingen).

     Ten slotte speelt de ervaring van de implantologen een rol bij het bepalen van de risicofactor. Hoe meer implantaties een arts verricht, des te kleiner het risico op complicaties.

Reactie drs. Richard Derksen:

Complicaties komen voor bij alles wat wij in de geneeskunde doen. Toch is niet altijd duidelijk wat wij daaronder nu precies verstaan. Een complicatie tijdens het natuurlijk verloop van een ziekte is bijvoorbeeld anders dan een complicatie ten gevolge van medisch handelen. Het komt dus aan op de definitie van het begrip complicatie. Ook in wetenschappelijk onderzoek is deze definitie niet eensluidend.

     Zoals gezegd kan een complicatie bij een ziekte optreden als gevolg van de ziekte zelf. Hiermee bedoelen we dat de ziekte erger wordt of onverwachte symptomen vertoont. Zo kan zich bij een hartinfarct een ritmestoornis voordoen. Dat is dan een complicatie die de ziekte zelf veroorzaakt.

     Alle ongewenste gevolgen van een behandeling kunnen als complicatie worden gezien. Maar wanneer je de definitie zo ruim stelt, kom je op een groot aantal complicaties; bij de implantaties van pacemakers en ICD’s (of devices) wel op 28 procent. Voorbeeld: als cardiologen proberen wij een bloeding in de pocket te voorkomen. Toch is het nagenoeg altijd zo dat er bij een device-implantatie een kleine bloeduitstorting rond de pocket optreedt. Dit is niet wenselijk. Maar is het dan een complicatie? Dat ligt anders wanneer er een heel grote bloeding optreedt, die een ontsteking veroorzaakt waardoor het apparaat verwijderd moet worden. Dan is zeker sprake van een complicatie. Maar tussen dit laatste voorbeeld en een kleine bloeduitstorting zitten vele gradaties. De vraag is: waar leg je bij je onderzoek de grens.

     Het artikel ‘Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark’ in European Heart Journal van Kirkfeldt en medewerkers geeft aan dat complicaties veel vaker voorkomen dan wij cardiologen denken. Ik vind dat die laatste conclusie niet juist is. Wij zijn ons wel degelijk bewust van het feit dat een behandeling met een pacemaker of ICD tegenwind kan geven. Maar de conclusie van dit artikel kan ten onrechte onrust veroorzaken bij pacemaker- en ICD-dragers.

     Zitten wij als cardiologen dan te slapen? Verre van dat. In Nederland worden complicaties ten gevolge van implantaties volgens een vaste definitie geregistreerd. Hierbij worden onverwachte tendensen (toename van complicaties) geanalyseerd en afhankelijk van de oorzaak worden maatregelen genomen. Bij deze registraties is door de jaren heen niet geconstateerd dat het aantal complicaties toeneemt of net zo groot in aantal is als in het onderzoek van Kirkfeldt is vastgesteld. Genuanceerd naar wetenschappelijk onderzoek kijken blijft ook in dit geval belangrijk.