Medische verhalen

Gerjan de Roest, onderzoeker Cardiologie en Carel de Cock, Hoofd afdeling Devices en Electrofysiologie

In het artikel "Betere zorg dankzij beter onderzoek" (zie http://www.stin.nl/ , Implantatiecentra in Beeld, VU medisch centrum)  kwam ter sprake dat het wetenschappelijk onderzoek op ICD-gebied in het VU medisch centrum zich onder andere toespitst op de vraag welke patiënten baat hebben bij de implantatie van een CRT-Pacemaker of een CRT-Defibrillator. In dit artikel gaan de auteurs dieper in op dit onderzoek.

Hartfalen

Hartfalen is een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Als gevolg van deze verminderde pompfunctie krijgen veel organen onvoldoende zuurstof. Dat leidt tot snelle vermoeidheid en tot kortademigheid bij geringe inspanning. Naar schatting lijden op dit moment 200.000 mensen aan hartfalen en elk jaar komen er daar ongeveer 35.000 bij.

Cardiale Resynchronisatie Therapie

Er is een groep patiënten met hartfalen waarvan de beide hartkamers niet meer gelijktijdig samentrekken. Dit resulteert in een inefficiënte functie van het hart. Voor deze groep behoort sinds eind jaren negentig Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) tot de mogelijkheden bovenop de al bestaande medicamenteuze therapie. Cardiale Resynchronisatie Therapie bestaat uit het implanteren van een uitgebreide pacemaker die beide hartkamers tegelijk kan stimuleren. Hierdoor wordt het ‘asynchroon' samentrekken van de kamers van het hart hersteld tot weer synchroon samentrekken. Dit verbetert in principe de efficiëntie en de functie van het hart, wat kan resulteren in vermindering van de klachten van de patiënt.

ICD en/of CRT?

Vaak wordt niet gekozen voor de implantatie van een CRT-pacemaker maar voor een ICD of Inwendige Cardioverter Defibrillator die over dezelfde CRT pacemakerfunctie beschikt. De patiënt krijgt in dit geval een zogenaamde ‘CRT-D' geïmplanteerd. Dit type ICD beschermt de patiënt niet alleen tegen dodelijke ritmestoornissen door het afgeven van een elektrische shock aan het hart maar kan tevens beide hartkamers stimuleren.

Beperkte respons

Waar de ICD als een soort ‘beschermengel' voor de patiënt functioneert en alleen ingrijpt als dit noodzakelijk is, geeft de CRT-D bovendien continu therapie door middel van gelijktijdige stimulatie van beide hartkamers. Er is echter gebleken dat de CRT-behandeling niet bij alle patiënten het gewenste effect sorteert. Bij maar 50-70% van de behandelde patiënten verbetert de hartfunctie, nemen de klachten van kortademigheid af en neemt de inspanningstolerantie toe. Bij de overige patiënten, de zogenaamde ‘non-reponders', blijven de klachten gelijk of kunnen ze zelfs blijven toenemen na de implantatie van de CRT-(D).

Het aantal patiënten dat geen verbetering laat zien is dus aanzienlijk terwijl zij wel een operatie hebben moeten ondergaan voor de implantatie en vervolgens op regelmatige basis moeten worden gecontroleerd. Bovendien hangt er een behoorlijk prijskaartje aan de CRT-D zelf. Een goede patiëntenselectie is dus van wezenlijk belang om bovengenoemde problemen te voorkomen.

Patiëntenselectie

Afgelopen jaren is hard gezocht naar criteria om de patiënten die niet reageren op de CRT vooraf te kunnen selecteren. Deze zijn echter tot op heden nog niet gevonden. Om het asynchrone samentrekken van de hartkamers te bepalen zijn voornamelijk criteria onderzocht die gebaseerd zijn op echocardiografie en MRI- technieken. Maar geen van deze technieken bleek in staat betrouwbaar te kunnen voorspellen welke patiënten wel en welke niet zullen reageren. Daarentegen is wel bekend dat of patiënten baat zullen hebben bij CRT mede afhangt van waar de pacemakerdraden worden geplaatst en ook het feit of ze in het verleden eventueel een hartinfarct hebben gehad.

Nabootsen CRT

In het VUmc in Amsterdam wordt daarom bij alle patiënten, voorafgaand aan de implantatie, het stimuleren van beide hartkamers tijdelijk nagebootst. In een onderzoek, de "Two-Stage procedure" genoemd, worden via de aders verschillende draden naar het hart geleid, waarmee het hart op verschillende plaatsen kan worden gestimuleerd. Tegelijkertijd wordt met een speciale katheter de pompfunctie van het hart gemeten. Met deze katheter is het mogelijk zowel de druk binnen het hart als de hoeveelheid uitgepompt bloed te meten. Een voorbeeld van een patiënt met goede reactie op CRT staat in figuur 1. Zo wordt per patiënt specifieke informatie verkregen over of en hoeveel de pompfunctie van het hart verbetert. Op geleide van de uitkomsten van het tijdelijke stimulatieonderzoek wordt de CRT-pacemaker al of niet geïmplanteerd. En indien er wordt geïmplanteerd worden de geleidedraden in de meest geschikte positie geplaatst.