Medische verhalen
Maatwerk in het VU medisch centrum. Individueel maatwerk voor patiënten met hartfalen en Cardiale Resynchronisatie Therapie (januari 2010)
Gerjan de Roest, onderzoeker Cardiologie en Carel de Cock, Hoofd afdeling Devices en Electrofysiologie
In het artikel "Betere zorg dankzij beter onderzoek" (zie http://www.stin.nl/ , Implantatiecentra in Beeld, VU medisch centrum) kwam ter sprake dat het wetenschappelijk onderzoek op ICD-gebied in het VU medisch centrum zich onder andere toespitst op de vraag welke patiënten baat hebben bij de implantatie van een CRT-Pacemaker of een CRT-Defibrillator. In dit artikel gaan de auteurs dieper in op dit onderzoek.
Hartfalen
Hartfalen is een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Als gevolg van deze verminderde pompfunctie krijgen veel organen onvoldoende zuurstof. Dat leidt tot snelle vermoeidheid en tot kortademigheid bij geringe inspanning. Naar schatting lijden op dit moment 200.000 mensen aan hartfalen en elk jaar komen er daar ongeveer 35.000 bij.
Cardiale Resynchronisatie Therapie
Er is een groep patiënten met hartfalen waarvan de beide hartkamers niet meer gelijktijdig samentrekken. Dit resulteert in een inefficiënte functie van het hart. Voor deze groep behoort sinds eind jaren negentig Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) tot de mogelijkheden bovenop de al bestaande medicamenteuze therapie. Cardiale Resynchronisatie Therapie bestaat uit het implanteren van een uitgebreide pacemaker die beide hartkamers tegelijk kan stimuleren. Hierdoor wordt het ‘asynchroon' samentrekken van de kamers van het hart hersteld tot weer synchroon samentrekken. Dit verbetert in principe de efficiëntie en de functie van het hart, wat kan resulteren in vermindering van de klachten van de patiënt.
ICD en/of CRT?
Vaak wordt niet gekozen voor de implantatie van een CRT-pacemaker maar voor een ICD of Inwendige Cardioverter Defibrillator die over dezelfde CRT pacemakerfunctie beschikt. De patiënt krijgt in dit geval een zogenaamde ‘CRT-D' geïmplanteerd. Dit type ICD beschermt de patiënt niet alleen tegen dodelijke ritmestoornissen door het afgeven van een elektrische shock aan het hart maar kan tevens beide hartkamers stimuleren.
Beperkte respons
Waar de ICD als een soort ‘beschermengel' voor de patiënt functioneert en alleen ingrijpt als dit noodzakelijk is, geeft de CRT-D bovendien continu therapie door middel van gelijktijdige stimulatie van beide hartkamers. Er is echter gebleken dat de CRT-behandeling niet bij alle patiënten het gewenste effect sorteert. Bij maar 50-70% van de behandelde patiënten verbetert de hartfunctie, nemen de klachten van kortademigheid af en neemt de inspanningstolerantie toe. Bij de overige patiënten, de zogenaamde ‘non-reponders', blijven de klachten gelijk of kunnen ze zelfs blijven toenemen na de implantatie van de CRT-(D).
Het aantal patiënten dat geen verbetering laat zien is dus aanzienlijk terwijl zij wel een operatie hebben moeten ondergaan voor de implantatie en vervolgens op regelmatige basis moeten worden gecontroleerd. Bovendien hangt er een behoorlijk prijskaartje aan de CRT-D zelf. Een goede patiëntenselectie is dus van wezenlijk belang om bovengenoemde problemen te voorkomen.
Patiëntenselectie
Afgelopen jaren is hard gezocht naar criteria om de patiënten die niet reageren op de CRT vooraf te kunnen selecteren. Deze zijn echter tot op heden nog niet gevonden. Om het asynchrone samentrekken van de hartkamers te bepalen zijn voornamelijk criteria onderzocht die gebaseerd zijn op echocardiografie en MRI- technieken. Maar geen van deze technieken bleek in staat betrouwbaar te kunnen voorspellen welke patiënten wel en welke niet zullen reageren. Daarentegen is wel bekend dat of patiënten baat zullen hebben bij CRT mede afhangt van waar de pacemakerdraden worden geplaatst en ook het feit of ze in het verleden eventueel een hartinfarct hebben gehad.
Nabootsen CRT
In het VUmc in Amsterdam wordt daarom bij alle patiënten, voorafgaand aan de implantatie, het stimuleren van beide hartkamers tijdelijk nagebootst. In een onderzoek, de "Two-Stage procedure" genoemd, worden via de aders verschillende draden naar het hart geleid, waarmee het hart op verschillende plaatsen kan worden gestimuleerd. Tegelijkertijd wordt met een speciale katheter de pompfunctie van het hart gemeten. Met deze katheter is het mogelijk zowel de druk binnen het hart als de hoeveelheid uitgepompt bloed te meten. Een voorbeeld van een patiënt met goede reactie op CRT staat in figuur 1. Zo wordt per patiënt specifieke informatie verkregen over of en hoeveel de pompfunctie van het hart verbetert. Op geleide van de uitkomsten van het tijdelijke stimulatieonderzoek wordt de CRT-pacemaker al of niet geïmplanteerd. En indien er wordt geïmplanteerd worden de geleidedraden in de meest geschikte positie geplaatst.

Schematische weergave van twee druk-volume lussen. De gestippelde lus geeft de uitgangssituatie situatie weer (zonder CRT). De doorgetrokken lus geeft de situatie weer mét CRT. Pijl A geeft de hoeveelheid uitgepompt bloed weer zonder CRT-pacemaker en pijl B met CRT-pacemaker.
Eerste resultaten en toekomstperspectief
De eerste resultaten van de patiënten die in het VUmc dit protocol hebben doorlopen zijn behoorlijk hoopvol. De patiënten laten een significante verbetering zien van zowel klachten van kortademigheid als verbetering van de pompfunctie van het hart op lange termijn.
Slot
Het VUmc is maar een van de weinige centra in de wereld die deze aanpak gebruikt om de selectie van patiënten te verbeteren. De oorzaak hiervoor kan gezocht worden in het arbeidsintensieve karakter van deze aanpak alsmede de hogere kosten die gepaard gaan met het extra onderzoek. Echter, het vermijden van onnodige implantaties door deze aanpak, zal op de langere termijn kosteneffectiever uitvallen.
Lees meer
- Nederlandse Hart Registratie van start
- Radiotherapie bij patiênten met een ICD
- 'Innoveren voor best mogelijke zorg'
- Cryo-ablatie succesvol bij boezemfibrilleren
- 'Hart 3.0 betreft regeneratie van de hartspier'
- 'ICD-controle dichtbij is patiëntvriendelijk'
- Hartspierziekte door eeuwenoud Fries foutje
- Impact van ICD bij maken van mammogram (okt. 2015)
- Specifieke problemen met ICD's bij kinderen
- Nieuwe antistollingsmiddelen
- Betere medicijnen voor antistolling verwacht
- Hartfunctie verbetert: ICD is niet meer nodig (apr
- Pacemakerbehandeling kan effectiever
- Wel of geen defibrillatietest tijdens ICD-implanta
- Medicijngebruik Brugada
- ICD steeds vaker MRI-bestendig (oktober 2014)
- Professor Pedro Brugada (juli 2014)
- Ablatietechniek uit de VS toegepast (april 2014)
- Complicaties bij implantaties (april 2014)
- Wat vinden ICD-dragers van remote monitoring?
- Een draadje in of op het hart. Wat is het verschil
- Verlaging van stralingswaarde tijdens ablaties een
- Stamceltherapie biedt mogelijk voedingsbodem voor
- De cardioloog-elektrofysioloog.
- Nieuwe antistollingsmiddelen. Het voor en tegen
- Cardiale contractiliteit modulatie
- Eerste draadloze pacemakers geïmplanteerd
- Cardiogenetica, een wetenschap in ontwikkeling
- De neurostimulator: een nieuwe behandeling voor pa
- Hart in drie dimensies (januari 2013)
- Atriumfibrilleren (oktober 2012)
- Met pacemaker of ICD in de MRI (oktober 2012)
- ICD’s en het risico op infecties (oktober 2012)
- Specialist in ontregelde ritmes (oktober 2012)
- Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een ICD
- Verschillen tussen vrouwen en mannen met een ICD?
- Uitbreiding indicatie bivent. pacemakers en ICD's
- Vervanging ICD niet altijd vanzelfsprekend. Een voorstel (april 2012)
- Goed nieuws over hart- en vaatziekten. Ontwikkelingen in diagnose en behandeling (april 2012)
- Primaire preventie tegen plotse hartdood met een ICD: heeft de oudere patiënt hier net zoveel voordeel van als de jongere? (januari 2012)
- MRI-scan in veel gevallen veilig voor pacemaker- en ICD-dragers (januari 2012)
- Strenge normen voor ziekenhuis dat ICD-implantaties uitvoert (oktober 2011)
- Hartfalen bij vrouwen (oktober 2011)
- Het steunhart als permanente behandeling van chronisch hartfalen: een nieuw tijdperk is aangebroken ( april 2011)
- Bewaking op afstand kan gemoedsrust bieden aan patiënten met recall-ICD draden (april 2011)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2011)
- Studie concludeert: In Amerika worden veel ICD's onterecht geïmplanteerd (april 2011)
- Bij wie hapert het hart? (januari 2011)
- STIN en telecardiologie - een standpunt-bepaling vanuit het perspectief van de ICD-drager (januari 2011)
- Is primaire preventie door implanteerbare cardioverter defibrillatoren "shockproof" of zinvol? (oktober 2010)
- De toenemende rol van telecardiologie bij de behandeling van hartziekten en de gevolgen daarvan voor behandelaar en patiënt (april 2010)
- Hartritmestoornissen? Trek een defibrillator aan! (januari 2010)
- Maatwerk in het VU medisch centrum. Individueel maatwerk voor patiënten met hartfalen en Cardiale Resynchronisatie Therapie (januari 2010)
- Erfelijkheidsonderzoek naar oorzaak van plotse hartdood (juli 2009)
- Beëindigen van ICD-therapie: een optie? (januari 2009)
- De geheimtaal van het elektrocardiogram (januari 2009)
- De NYHA-classificatie (oktober 2008)
- Kastje voor kinderhart (oktober 2008)
- Orde in de chaos, deel 1: Boezemritmestoornissen (mei 2008)
- Orde in de chaos, deel 2: Kamerritmestoornissen (mei 2008)
- Erfelijkheidsonderzoek en de gevolgen voor ICD-indicaties (oktober 2007)
- Bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij ICD-draagsters (oktober 2007)
- Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? (oktober 2007)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2007)
- Vraagtekens bij de veiligheid van de implanteerbare cardioverter en defibrillator: de recall procedures (januari 2007)
- Hartritmestoornissen bij duursporters (november 2006)
- ICD-draagster en zwangerschap (juli 2006)
- Wij waren ICD-draagster tijdens onze zwangerschap (Redactie juli 2006)
- Stilstaan door hyperactiviteit (januari 2006)
- De implanteerbare cardioverter en defibrillator: van alleen een shock naar volledig therapieplatform: de toekomst (juli 2005)
- De ICD: Levensredder bij uitstek (november 2004)
- Implantatie van de ICD: onder narcose of met plaatselijke verdoving (juli 2003)