Medische verhalen

Orde in de chaos, deel 2: Kamerritmestoornissen (mei 2008)

prof. dr. Isabelle C. van Gelder, cardioloog,Thoraxcentrum Universitair Medisch Centrum Groningen

(vervolg op Orde in de chaos deel 1 Boezemritmestoornissen

 

Kamerritmestoornisen

 

Kamerritmestoornissen krijgen terecht veel aandacht, omdat ze soms direct levensbedreigend zijn doordat de elektrische chaos die zij veroorzaken plaatsvindt in de vitale delen van het hart, de hartkamers. Deze kamerritmestoornissen moeten tijdig worden behandeld met een defibrillatie waarbij de elektrische en daardoor mechanische orde in de contracties van het hart hersteld worden.

 

Elke week worden 300 Nederlanders buiten het ziekenhuis getroffen door een hartstilstand. Op dit moment herstelt maar 5 tot 10 procent van hen. Dat percentage is veel te laag. Snelle en doeltreffende hulp is dus van levensbelang. Betere scholing in reanimatie en het gebruik van een automatische externe defibrillator zal dit percentage kunnen doen toenemen.

 

Soms kan bij de patiënten die overleven de kans op opnieuw een hartstilstand voorkomen worden. Vaak echter blijft het risico op een herhaling aanwezig, ondanks een toename aan medicamenteuze, chirurgische en percutane (= via de huid)  interventie aan het hart, ‘de Dotter' mogelijkheden. Wel kan tegenwoordig veel ellende voorkomen worden dankzij een geweldige vooruitgang van de techniek: de implanteerbare defibrillator, de ICD.

 

Eind tachtiger jaren kwam deze ICD op de markt. Dat apparaat heeft ons leven flink veranderd. Een ICD, eerst groot en eenvoudig en  in de buik geïmplanteerd, tegenwoordig van de omvang van een I-Pod en uitgerust met zo mogelijk nog modernere software, waarbij het herstellen van de orde slechts één van de mogelijke functies is. Zoals veel mensen dagelijks hun I-Pod gebruiken om controle over en orde in hun leven te houden, zo houdt de defibrillator letterlijk controle over het leven van de bezitter. Het heeft geleid tot 30% afname van sterfte bij patiënten met een eerdere hartstilstand en bij hen met een verhoogd risico daarop, veelal patiënten met een verminderde pompfunctie. De komende jaren zal het aantal ICD-implantaties in Nederland verder explosief stijgen. In 2000 waren dit er slechts 600, in 2006 ruim 3500. Ik verwacht dat dit aantal voor het jaar 2010 verdubbeld zal zijn. In het UMCG zullen wij dit jaar zeker 325 ICD's implanteren.Geweldig!

 

ICD's geven shocks, daar zijn ze voor. Alleen iemand die het risico loopt op een levensbedreigende ritmestoornis krijgt er één aangeboden. In onze eigen populatie bleek dat binnen 2 jaar al één derde van de patiënten een shock had gehad, conform de gegevens uit de literatuur. Patiënten kunnen veel shocks krijgen door de onderliggende hartziekte, maar ook door technische problemen. Dit kan gevolgen hebben voor de psyche van de patiënt.

 

Eerst iets over dit laatste, het omgaan met shocks. Eenmaal een shock wordt vaak goed verdragen. Meerdere shocks leiden weliswaar tot orde in het hartritme, maar ook tot chaos in de psyche. Angst, niets meer durven doen, je lichaam niet meer vertrouwen. Belangrijk is voorlichting tevoren en adequate opvang erna, liefst binnen een multidisciplinair hartrevalidatie team. Ik prijs me gelukkig met onze afdeling hartrevalidatie te Beatrixoord. Daar wordt gepoogd patiënten met chaos in de psyche weer op orde te brengen. Bovendien wordt hen daar de waarde van een gezondere levensstijl onder ogen gebracht.

 

Natuurlijk moet het aantal shocks zoveel mogelijk beperkt worden, een belangrijk doel van onze behandeling en ons onderzoek. Anti- aritmische medicatie speelt daarbij een rol. Daarom die noodzaak tot het ontwikkelen van nieuwe medicamenten. ‘

 

Ableren van kamerritmestoornissen is een andere mogelijkheid. Genezing met deze techniek is voorbehouden aan patiënten zonder onderliggende hartziekten. In aanwezigheid van een hartziekte is het succes van ablatie nog niet optimaal. Een verdere ontwikkeling van deze techniek is absoluut noodzakelijk. Goed instellen van een ICD is ook essentieel waarbij gebruikt gemaakt kan worden van diverse functies. Soms kan juist een snellere ritmestoornis ontstaan, zoals, in dit voorbeeld kamerfibrilleren (afbeelding 5), doordat de eerste cardioversie-shock te weinig energie afgeeft. Het kamerfibrilleren op de afbeelding kon vervolgens wel gestopt worden door een defibrillatie-shock.

Nieuw is de dagelijkse monitoring van het hartritme, de functie van de ICD en de elektrodes die in het hart liggen, en de ernst van hartfalen terwijl de patiënt thuis is. Zo kunnen een toename van kamerritmestoornissen, dreigende ICD- of elektrodeproblemen, boezemfibrilleren maar ook een verergering van hartfalen tijdig herkend worden. Ik verwacht dat dit de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van leven voor de patiënt zal vergroten. Het vraagt wel een aanpassing van onze logistiek. Wij hopen deze techniek spoedig te implementeren. Het ultieme doel is natuurlijk een gunstige beïnvloeding van de hartziekte waardoor de kans op ritmestoornissen verminderd of zelfs volledig voorkomen wordt. Herstel van orde.

 

Dit is tegenwoordig mogelijk voor een deel der patiënten met hartfalen. Wij geven hen een ICD met een twee-kamer pacemaker, waarbij niet alleen de rechter maar ook de linker kamer gestimuleerd wordt door een extra linker kamer elektrode. Behandeling van hartfalen, dat is toch geen werk voor een ritmedokter? Klopt, maar deze behandeling wordt toegepast bij patiënten met niet alleen een falende hartspier maar juist ook falende elektrische geleiding, waar ik mee bedoel dat beide hartkamers niet gelijktijdig geactiveerd worden. Dat wordt met 2-kamer pacen hersteld.Veertig procent van onze ICD patiënten krijgt momenteel ook zo'n linker kamer elektrode,(zie afbeelding 6). Dit percentage zal de komende jaren sterk stijgen.

 

U begrijpt dat de plaats waar gestimuleerd wordt essentieel is om succes te hebben. Van binnenuit, via de ader, is dat niet altijd mogelijk. Dit draagt bij aan het falen van deze behandeling, een wereldwijd probleem bij 20-30% van de patiënten. Samen proberen we het succes te verbeteren door de elektrode chirurgisch daar te plaatsen waar het herstel van gelijktijdige activatie van beide kamers de hoogste kans van slagen heeft! Ook bij deze ingreep gebeurt dit via snedes aan de zijkant van de borstkast en niet met een open hartoperatie. De behandeling van deze patiënten is complex. U zult het misschien met mij eens zijn dat dit het best kan gebeuren in expertise centra.

 

De patiëntenzorg

Patiënten moeten tegenwoordig behandeld worden volgens de erkende richtlijnen. Dit zou kunnen inhouden dat tenminste een deel van de behandeling ook goed door andere disciplines kan gebeuren, natuurlijk onder directe supervisie van de cardioloog. Immers gespecialiseerde verpleegkundigen kunnen gestandaardiseerde zorg leveren. Wel dienen zij overleg te voeren met de cardioloog bij complexe patiënten en bij problemen. Multidisciplinaire aanpak is vaak laagdrempeliger, waardoor het de kontakten met de verwijzers kan vergemakkelijken. Deze multidisciplinaire aanpak voor patiënten met boezemfibrilleren hoop ik de komende jaren te verwezenlijken.

 

Ik noemde het al, een gestructureerde polikliniek zal bijdragen aan een eenvoudiger doorverwijzing van huisarts naar cardioloog. Eenmalige doorverwijzing naar de cardioloog van elke patiënt met ritmestoornissen kan mijns inziens bijdragen aan een optimale behandeling. Dit vereist uiteraard een verbeterde logistiek. Op de achterpagina van de NRC stond hierover onlangs nog een anekdote: ‘vandaag bij de specialist, onderzoek over 6 weken, en weer 6 weken later de uitslag'. Dat is inderdaad niet goed en past niet bij deze tijd. Wij moeten hiervoor waken en het heft in eigen handen nemen en ons niet, in de binnenbocht, laten passeren door die nieuwe privé klinieken, waar ‘in één dag een volledige cardiologische screening inclusief uitslagen en starten van behandeling -  "de one stop shop" - wordt aangeboden. Wij moeten orde houden!

Continue thuisbewaking, home monitoring, ik besprak het zojuist, zal tot een andere belangrijke verbetering van zorg kunnen leiden en meer orde in de chaos brengen. Polikliniekbezoeken kunnen worden verminderd. Onze ICD-technici verrichten jaarlijks meer dan 6000 controles op hun polikliniek. Met home monitoring kan een deel van de controles thuis gebeuren. Patiënten worden alleen fysiek opgeroepen indien er op afstand iets abnormaals gezien wordt. Dit zal de patiënt veel voordelen bieden: tijdwinst, geen reiskosten, minder ergernis en  minder afhankelijk van familie voor vervoer. Bovendien is het goed voor het milieu. Ook wij kunnen bijdragen aan de filebestrijding.

 

De wetenschap

Clinici kijken altijd met enige jaloezie naar experimentele wetenschappers. Voor ons is de tijd die beschikbaar is voor onderzoek meestal de tijd die overblijft nadat patiëntenzorg, onderwijs en management taken zijn vervuld. ‘Protected research time' of te wel beschermde tijd om onderzoek te doen is vaak niet geregeld. Ik ben er een voorstander van dat collegae die wezenlijk en kwalitatief goed onderzoek doen ‘protected research time' krijgen. ‘Tijd zonder pieper', alleen dan kan hoogstaand onderzoek worden verricht. Dit zal de kwaliteit van het onderzoek ten goede komen.

 

Want inderdaad moet het wetenschappelijk onderzoek in Nederland, in ICIN-verband bijvoorbeeld, en ook in het UMCG naar een hoger plan, willen we kunnen concurreren. Dit betekent dat er een omgeving geschapen moet worden die onderzoekers verleidt tot optimale prestaties, ook hier in Groningen. Nu worden briljante wetenschappers weggekocht door top-universiteiten in het buitenland en in ‘ver' Groningen moeten wij ook nog eens concurreren met de rest van Nederland. Minister Plasterk heeft hiertoe een belangrijk initiatief genomen. Hij wil veelbelovende onderzoekers meer kansen geven. Daartoe zal een overheveling van 100 miljoen Euro plaatsvinden van de eerste geldstroom, de universiteiten, naar de tweede geldstroom, onder andere NWO, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Hierdoor kan de onderzoeker zelf bepalen hoe het geld wordt ingezet. Een hele goede zaak maar dit betekent dat er zorgvuldig moet worden omgegaan met deze onderzoekers.

 

Klinische onderzoekers willen naast wetenschapper ook medisch specialist worden. Daartoe dienen zij, veelal na hun promotie, een full-time opleiding gedurende 6 jaar te volgen. Dit maakt goed onderzoek tijdens die periode onmogelijk! Zo kunnen zij in hun meest productieve jaren, juist gepromoveerd, slecht concurreren met de zojuist gepromoveerde experimentele wetenschappers.

 

Er is een MD-PhD traject voor studenten, een innovatief en succesvol initiatief van deze universiteit en het UMCG, waarbij een student in 8 jaar èn arts (MD) wordt èn promoveert (Ph-D). Een dergelijk traject zou een mogelijkheid kunnen zijn voor klinische onderzoekers tijdens hun specialisatie. Zo zouden zij tijdens hun opleiding tot specialist met meer succes hun wetenschappelijke carrière kunnen uitbouwen. Alleen zo zullen we verzekerd blijven van hoogstaand klinisch onderzoek.

 

Terug naar de titel van mijn rede: ORDE IN DE CHAOS

Ritmestoornissen leiden tot chaos, op vele gebieden. Ik hoop dat ik U dit heb duidelijk gemaakt. Gelukkig is ons vak sterk in beweging. Ik ben er van overtuigd dat nieuwe ontwikkelingen zullen leiden tot betere behandelingsmogelijkheden en preventie en dat dit zal bijdragen aan orde in de chaos.

Lees meer

Open archief (52 artikelen)