Medische verhalen

Orde in de chaos, deel 1: Boezemritmestoornissen (mei 2008)

prof. dr. Isabelle C. van Gelder, cardioloog,Thoraxcentrum Universitair Medisch Centrum Groningen

Opmerking redactie: Op 2 oktober 2007 aanvaardde prof. dr. I.C. van Gelder het hoogleraarschap aan de Rijksuniversiteit Groningen met het uitspreken van haar inaugurele rede. Wij zijn van oordeel dat de inhoud te belangrijk is om hem aan onze lezers te onthouden. Daarom publiceren wij haar oratie in enigszins aangepaste vorm.

 

Mijnheer de Rector Magnificus

Mijnheer de Decaan van de Faculteit der Geneeskunde

Leden van de Raden van Bestuur van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN), de Koninklijke Nederlandse Academie voor Wetenschappen en het Universitair Medisch Centrum Groningen,

Zeer gewaardeerde toehoorders,

 

Het is voor mij een groot genoegen vandaag ten overstaan van U mijn eerste openbare les te geven waarin ik U mijn visie over de toekomst van ritmestoornissen zal geven.

Als titel hiervoor heb ik gekozen: ORDE IN DE CHAOS.

 

Het hart is het centrale orgaan van ons lichaam, het is onze motor. Het hartritme en de pompkracht bepalen de uiteindelijke hartfunctie. Normaal is het hartritme rustig en regelmatig, 60 slagen per minuut, tijdens inspanning, oplopend naar boven de 150. Dit kan veranderen, het hart kan langzamer of sneller, onregelmatig, of helemaal niet meer kloppen. Een traag hartritme kan goedaardig zijn, bijvoorbeeld door training, maar kan ook leiden tot klachten, wanneer dit ontstaat door een hartziekte. Een te snel sinusritme wordt gezien bij emotie, maar ook bij een slecht functionerend hart, hartfalen. Soms wordt de sinusknoop onderdrukt doordat andere, snellere ritmes de leiding overnemen. We spreken van ritmestoornissen.

 

Ritmestoornissen zullen de komende jaren fors toenemen door de vergrijzing, door een langere overleving met hartziekten en door een toename van de welvaartsziekten. Slechts een minderheid is momenteel te genezen. Helaas geldt dit veelal niet voor de meest voorkomende, boezemfibrilleren en kamerritmestoornissen.

 

Toen ik in 1986 aangenomen werd als de tweede researcharts in afwachting van mijn opleiding interne geneeskunde, had de computer op onze afdeling zijn intrede nog niet gedaan. Elektrofysiologische katheterisatie onderzoeken gebeurden op een kamertje achteraf, meestal in de avonduren, waarbij na afloop stapels papier moesten worden doorgenomen om het mechanisme van de ritmestoornis te achterhalen. Patiënten met levensbedreigende kamerritmestoornissen lagen maandenlang in het ziekenhuis: anti-aritmische medicijnen moesten onder continue bewaking worden ingesteld, waarna de effectiviteit getest werd met opnieuw een elektrofysiologisch onderzoek. De enige behandelingsmogelijkheden voor ritmestoornissen in die tijd waren, naast behandeling van het onderliggend lijden, cardioversie, defibrillatie en anti-aritmische medicijnen.

 

Maar de ontwikkeling van de cardiologie en de electrofysiologie is sindsdien in een stroomversnelling geraakt. Anti-aritmische medicatie blijft essentieel voor ons arsenaal aan behandelingsmoge- lijkheden, maar er zijn alternatieven gekomen. Gelukkig, want terwijl de behandeling van hartfalen en hoge bloeddruk de laatste 20 jaar een geweldige uitbreiding aan medicamenteuze mogelijkheden heeft gekend, hebben wij helaas niet mogen meedelen in deze winst.

 

De katheter ablatie daarentegen, heeft op ons gebied tot grote veranderingen geleid. Door de oorzaak van de ritmestoornis ‘weg te branden', hetgeen in het UMCG sinds begin negentiger jaren gebeurt, kunnen we een deel der patiënten genezen, een geweldige stap voorwaarts! Langdurige opnames voor patiënten met levensbedreigende ritmestoornissen zijn niet meer noodzakelijk. De defibrillator wordt sinds eind tachtiger jaren geïmplanteerd en U weet allen welke vlucht de ICD heeft genomen. Een belangrijk apparaat om acute hartdood te voorkomen.

 

De cardiologie van toen fascineerde mij, het elektrocardiogram, de elektrofysiologische onderzoeken; een wereld opende zich, mede dankzij de inspirerende wijze waarop ik hiermee kennis maakte. Het heeft een belangrijke wending gegeven aan mijn leven, het maakte dat ik cardioloog en electrofysioloog ben geworden en geen internist. Die fascinatie van toen is er nu meer dan ooit. Nieuwe ontwikkelingen binnen de electrofysiologie maken dat de komende jaren ons vak verder zal veranderen, zal winnen aan mogelijkheden om patiënten te genezen, en prognoses, en bovenal de kwaliteit van leven, te verbeteren. Er zal meer orde in de chaos komen.

Boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis. Eigenlijk een ziekte van de oudere dag. 6% van de personen van boven de 55 jaar lijdt eraan en de prognose voor de komende jaren is ONHEILSPELLEND: op dit moment zijn er in Nederland 300.000 mensen met boezemfibrilleren. Een epidemie lijkt op ons af te komen. De kans dat U ooit boezemfibrilleren zult krijgen als U ouder bent dan 55, is nu 25% en dit percentage zal toenemen.

 

Boezemfibrilleren komt vrijwel nooit alleen voor. Meestal ligt er een hart- of vaatziekte aan ten grondslag. De belangrijkste boosdoener is een hoge bloeddruk, een typische welvaartsziekte. Boezemfibrilleren ontstaat in de hartboezems en wordt veroorzaakt door een snlle en onregelmatige, elektrische activatie van die hartboezems door cirkelcircuits, 400-600 slagen per minuut. Daardoor verliezen de boezems hun vermogen, bloed naar de hartkamers te pompen. Gelukkig leidt dit door de beschermende werking van de boezem-kamerknoop tot een  drie tot vier keer vertraagd hartkamerritme. Desalniettemin is het hartritme in de hartkamers - en dat is de allesbepalende baas van ons ritme - onregelmatig en te snel.

 

Boezemfibrilleren kan ontstaan doordat er in de hartboezems veranderingen zijn ontstaan, onder andere veroorzaakt door hartziekten die de hartboezems uitrekken, zoals een verhoogde bloeddruk en hartfalen. De hartboezems hebben te lijden van die ongunstige situatie. Ze veranderen wat betreft structuur, bijvoorbeeld door de vorming van bindweefsel. We noemen dat ‘remodeling'. Het normale spierweefsel wordt deels vervangen door bindweefsel. Zo wordt de voedingsbodem voor de cirkelcircuits en dus voor boezemfibrilleren gevormd. En, heel belangrijk, die veranderingen in de hartboezems beginnen al lang VOORAF aan boezemfibrilleren.

 

Ons klimaat verandert en dat heeft invloed op ons milieu. Bloemen bloeien nog in deze tijd, jonge vogels hoorde ik gisteren nog fluiten. Vanwege besmetting door insecten welke vroeger alleen rond de Middellandse Zee voorkwamen is de virusziekte blauwtong is nu ook op Texel gesignaleerd. De zeeweg over de Noordpool wordt straks bevaarbaar. We moeten de Afsluitdijk ophogen..... Ik zie ook het milieu in onze hartboezems veranderen, waardoor er steeds meer voedingsbodem is voor boezemfibrilleren. Ik zal U uitleggen dat die klimaatsveranderingen buiten ons lichaam en in ons hart een gemeenschappelijke oorzaak hebben.

 

Onze welvaart heeft er toe geleid dat we te weinig bewegen. De auto is toch veel gemakkelijker. De verkeersproblemen, onder andere rondom scholen mogen daar ook een voorbeeld van zijn. U werd toch ook lopend of op de fiets naar school gebracht ? Moeders van nu hebben, of nemen daar geen tijd meer voor, want er moet veel meer gebeuren op een dag.

 

Het milieu exterieur is veranderd. Doordat we minder bewegen en te vet eten is het gemiddelde lichaamsgewicht gestegen. Bovendien eten we te veel zout. Deze veranderingen dragen bij aan het veranderd milieu interieur, ook in onze hartboezems, mede door de toename van hart- en vaatziekten. Wist U dat er jaarlijks 3000 minder doden door hart- en vaatziekten zouden zijn als we dagelijks 3 gram minder zout zouden eten, 6 gram in plaats van 9 gram?

 

Terug naar boezemfibrilleren. Bij enkelen heeft deze ziekte een goedaardig verloop, bij hen zonder bijkomende hart- en vaatziekten. Maar ook dan kan het chaos veroorzaken door de klachten, variërend van hartkloppingen en een verminderd inspanningsvermogen tot moeheid en ANGST die tot enkele dagen na de episode aanhouden! Dit laatste wordt vaak niet onderkend! Goede uitleg over de aard van de klachten en de veelal goede prognose is van groot belang bij deze patiënten en kan veel orde geven en leiden tot een afname van de zorgvraag.

 

Maar als er WEL een onderliggende hartziekte is heeft boezemfibrilleren bij 80-90% GEEN gunstige prognose. Deze patiënten kunnen hartfalen en beroertes krijgen en hebben een twee maal verhoogde kans op overlijden. Intrigerend is dat veel patiënten met continu boezemfibrilleren jarenlang een onregelmatige snelle hartslag van zelfs boven de 100 per minuut kunnen verdragen, zonder een enkele klacht, zonder hartfalen, terwijl andere patiënten direct na het ontstaan van boezemfibrilleren in de problemen komen, hartfalen ontwikkelen.

Boezemfibrilleren en hartfalen, een intrigerende vicieuze cirkel. Een speerpunt van het onderzoek binnen onze afdeling. Samen verrichten wij onderzoek hiernaar. Mogelijk speelt het onvermogen van de hartkamers om zich voldoende te vullen, juist bij dit snelle en onregelmatige ritme, een rol of wellicht ook zuurstoftekort of  ischemie. Samen met onze afdeling hartcatheterisatie  waar ook al onze electrofysiologie procedures verricht worden, hoop ik aan de oplossing van dit probleem te kunnen werken.

 

Het meest invaliderende gevolg van boezemfibrilleren zijn beroertes. Ze kunnen zelfs het allereerste symptoom zijn! Beroertes ontstaan veelal doordat er een stolsel, een bloedprop, ontstaat in één van de hartboezems omdat deze door de snelle elektrische activatie niet meer pompen. Deze bloedprop kan losschieten en in de bloedvaten komen, bijvoorbeeld in de hersenvaten. Een verstopping met afsterven van het hersenweefsel met alle symptomen van dien is het gevolg.

Op de afbeelding  ziet U hoe een stolsel uit het linker hartoor in panel B losschiet, in panel C in de linker boezem terechtkomt, en vervolgens in panel D verdwenen is. De klachten traden 4 uur later op.

 

Patiënten met boezemfibrilleren hebben een 6x hogere kans op een beroerte. Het treft elk jaar 5-8% van hen, afhankelijk van leeftijd en bijkomende risicofactoren. Wist u dat 20% van alle beroertes wordt veroorzaakt door boezemfibrilleren?

 

De omvang en aard van boezemfibrilleren wordt mijns inziens onderschat...., waarschijnlijk omdat het niet direct levensbedreigend is. Maar deze ritmestoornis is verantwoordelijk voor een grote en toenemende zorgconsumptie door bezoeken aan huisarts, cardiologische polikliniek en spoedpoli, en opnames voor cardioversies, hartfalen en beroertes. Bijkomende kosten worden gemaakt doordat patiënten uit het arbeidsproces raken. In de maanden juni, juli en augustus 2007 werden op onze spoedpoli in totaal 800 patiënten door de cardiologen gezien; 160 daarvan, 20% kwam vanwege boezemfibrilleren!

 

Er moet dus iets gebeuren om orde in deze chaos te krijgen! Dit kan, in de eerste plaats door een duidelijke keuze te maken voor welke behandeling bij een individuele patiënt gestart moet worden. Niet bij iedere patiënt hoeft en kan herstel van sinusritme nagestreefd worden. Als tweede, om de epidemie te stoppen, zullen de mogelijkheden om boezemfibrilleren te genezen moeten verbeteren, en als derde, zal preventie een rol moeten gaan spelen. Ik zal het U uitleggen:

 

Behandeling van boezemfibrilleren

Na een zo goed mogelijke behandeling van de onderliggende hartziekten moeten we kiezen voor òf ritmecontrole, het herstellen van het normale sinusritme, òf frequentiecontrole, het accepteren van de ritmestoornis, waarbij de behandeling gericht is op vertragen van de hartfrequentie en voorkomen van beroertes. In vakjargon ‘rhythm control' en ‘rate control'. Belangrijkste drijfveer voor het kiezen van één van beide strategieën moet de actuele situatie zijn, de aanwezigheid van klachten gerelateerd aan boezemfibrilleren.

 

De belangrijkste factoren die het welslagen van ritmecontrole bepalen zijn de duur van de ritmestoornis en de ernst en duur van de onderliggende hartziekten. Zij bepalen de mate van schade aan het hartboezemweefsel door de ongunstige aanpassingsprocessen. Uiteindelijk leidt dit proces tot onherstelbare beschadiging van zowel de elektrische als mechanische functie. Sinusritme is dan niet meer mogelijk. Hier ligt een belangrijke onderzoeksvraag. Hoe kunnen we die mate van schade aan het boezemweefsel beter inschatten zodat de keuze voor één van beide behandelingen eenvoudiger wordt?

 

Samen werken wij aan de ontwikkeling van markers, eiwitten, om de werkelijke schade van de hartboezem in te schatten. Dit gebeurt op onze eigen afdeling experimentele cardiologie.  Daarnaast zal ik mijn ICIN-hoogleraarschap mede gebruiken om met de diverse andere ritmecentra in den lande samen te werken. Wat ligt meer voor de hand dan binnen het ICIN een nationale onderzoeksgroep boezemfibrilleren op te richten! De eerste stappen zijn gezet. Onze bevindingen met de nieuwe markers voor schade zullen gecorreleerd worden met de ernst van de afwijkingen zoals die gevonden worden in de hartboezems van proefdiermodellen.

 

Terug naar de keuze ritme- of frequentie controle. Onze eigen studies hebben overtuigend aangetoond dat voor veel patiënten frequentiecontrole goed is en niet slechter dan ritmecontrole.

 

Dit geldt voor die typische patiënt met boezemfibrilleren, ongeveer 70 jaar oud, met veelal een hoge bloeddruk en zonder duidelijke met  boezemfibrilleren verwante  klachten. En, let wel, dit betreft 70% van alle patiënten met boezemfibrilleren. Dus, DURF TE ACCEPTEREN en stel de patiënten gerust. Wat hen zal overkomen op het gebied van hart- en vaatziekten ligt niet aan het boezemfibrilleren maar aan de onderliggende hartziekten! Anders resten nodeloze cardioversies en het instellen op anti-aritmica en bovendien teleurstellingen waar niemand bij gebaat is! Accepteren is letterlijk orde in de, aanwezig blijvende, chaos!

 

Belangrijk bij elke patiënt, onafhankelijk van de te kiezen behandelingsstrategie, is het inschatten van het risico op een beroerte en het nemen van de beslissing te starten met bloedverdunners, orale anticoagulantia, of aspirine, acetylsalicylzuur. Bloedverdunners verlagen het risico met ruim 60%, een aspirine slechts met 22%!

Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van risicofactoren zoals gedefiniëerd in dit CHADS2 schema, geven de huidige richtlijnen een goed en eenvoudig advies: Bij 2 punten of meer wordt  gestart met bloedverdunners

 

Nadeel van bloedverdunners zijn de bijwerkingen: levensbedreigende bloedingen, een moeizame instelling en geregelde controles bij de thrombosedienst. Cijfers laten zien dat een kwart van de met bloedverdunners behandelde patiënten meer dan de helft van de tijd NIET goed zijn ingesteld. Dus, of ‘te dik' bloed waardoor het risico op stolselvorming blijft, of ‘te dun' bloed. Inderdaad bleek 80% van de patiënten deze problemen te krijgen. Wij zijn momenteel betrokken bij onderzoek naar nieuwe types bloedverdunners die veiliger en beter te doseren zullen zijn.

 

Wat we nog niet weten, is, hoe sterk we de hartfrequentie tijdens boezemfibrilleren moeten vertragen. In een  tweede zogenaamde RACE-studie onderzoeken wij dit momenteel. Onze onderzoekvraag is eenvoudig: wat is de optimale hartfrequentie tijdens boezemfibrilleren, onder de 80 of onder de 110 slagen per minuut? Zonder financiële ondersteuning van de Nederlandse Hartstichting, de pacemaker en ICD-fabrikanten, de farmaceutische industrieën,  het ICIN en de Werkgroep Cardiologie Nederland zou RACE II niet mogelijk zijn geweest.

 

Maar RITMECONTROLE blijft therapie van keuze bij patiënten met klachten, veroorzaakt door de ritmestoornis. Nieuwe ontwikkelingen en een zo vroeg mogelijke start van de behandeling tijdens het ziekteverloop zullen de succeskans vergroten.

 

Het definitief voorkomen van boezemfibrilleren met de huidige medicijnen is een utopie. Amiodarone is het meest effectief maar heeft ook de meeste bijwerkingen, hetgeen recent bleek in onze studie over de toepassing van dit geneesmiddel: 1 op de 4 patiënten had tijdens een vervolgperiode van slechts 2 jaar een belangrijke bijwerking, veelal schildklierproblemen.

 

Maar er is iets nieuws op medicamenteus gebied... Medicijnen die worden voorgeschreven voor de behandeling van een hoge bloeddruk, hartfalen en vernauwingen van de kransslagaders, lijken anti-aritmische kwaliteiten te beschikken. Ze hebben een gunstig effect op de afwijkingen die in de boezemcellen ontstaan en lijken daardoor het risico op boezemfibrilleren te verlagen. We noemen dat ‘Upstream Therapy'. Het definitieve bewijs moet komen van lopende gerandomiseerde onderzoeken. Wij zijn recent gestart met een medicijn dat de vorming van het hormoon aldosteron tegengaat bij patiënten met boezemfibrilleren zonder bijkomend hartfalen. (aldosteron reguleert het zoutgehalte in het lichaam).

 

Daarnaast zal een belangrijk deel van ons experimentele onderzoek zich richten op de ontwikkeling van nieuwe anti-aritmische medicijnen die ook het vervormingsproces van het hart kunnen voorkomen. Ik doe U vandaag één voorspelling: ‘Upstream Therapy' is geen hype, het heeft de toekomst! Het  zal orde in de chaos brengen.

 

De meest succesvolle ritmecontrole behandeling op dit moment is katheter ablatie, het wegbranden van de oorzaak van de ritmestoornis. Sinds een aantal jaren is dit ook mogelijk voor boezemfibrilleren. Twee collega's verrichten deze ingrepen dagelijks met grote expertise en hoog succes. Puntje voor puntje worden de longaders omcirkeld waardoor ze elektrisch geïsoleerd raken van de rest van het linker hartboezemweefsel. (zie afbeelding 4). Een tevoren gemaakte CT-scan wordt gebruikt als hulpmiddel om de boezem anatomie tijdens de procedure goed te kunnen beoordelen. Een deel van de patiënten kunnen we zo genezen of in elk geval langdurig klachtenvrij houden. Hen kan levenslang gebruik van medicijnen en ziekenhuisbezoeken bespaard blijven.

De techniek is nog volop in ontwikkeling. Verbeterde beeldvorming vooraf en tijdens de procedure, evenals het verrichten van de ablatie eerder tijdens het ziekteverloop zal het succes vergroten. Eerder ableren wordt momenteel gehinderd door een te lange wachtlijst. Als beroepsgroep zullen wij de toegankelijkheid voor ablatie van patiënten met boezemfibrilleren verbeteren door uitbreiding van de capaciteit. Mijns inziens gebeurt dat het liefst in de huidige top-referentie centra zoals het UMCG, omdat daar de meeste expertise aanwezig is. Wij zullen dit jaar ruim 100 van dergelijke ablaties uitvoeren.

 

Een andere optie om het capaciteitsprobleem mede op te lossen, zou kunnen zijn, de thoraxchirurgen weer in te schakelen. Zij stonden aan de wieg van deze behandeling. Zo'n 20 jaar geleden ontwikkelde de hartchirurg Cox de ‘doolhof' of ook wel maze operatie. Wat nu met de katheter gebeurt, deed hij met het mes, tijdens een open hartoperatie, met een stilgelegd hart. Het hartboezemweefsel werd op diverse plaatsen volledig doorgesneden en vervolgens weer gehecht waardoor littekens ontstonden die een doolhof in de hartboezems creëerden. Boezemfibrilleren werd onmogelijk gemaakt. Zeer succesvol, ook in het UMCG.  Ik voorzie een hernieuwde groei van de chirurgische behandeling van ritmestoornissen, ook bij hen met alleen boezemfibrilleren.

 

Wij zijn recent die weg ingeslagen. CollegaKlinkenberg hanteert niet meer het mes, maar gebruikt nu ook een ablatiekatheter, maar wel een katheter die in één keer de volledige lijn ableert, en niet puntje voor puntje, en niet aan de binnenzijde, maar aan de buitenkant van de linker hartboezem. Geen open hartoperatie meer, geen hart-longmachine meer. Ook bij hem klopt het hart nu rustig door, terwijl hij de ablatiekatheter via enkele gaatjes aan de zijkant van de borstkast op de hartboezem plaatst. In tegenstelling tot de electrofysioloog, ziet de chirurg via een ingebrachte scoop precies wat hij doet, een belangrijk voordeel. Ik verwacht hier veel van.

 

De behandeling van boezemfibrilleren zal verder kunnen verbeteren door meer inzicht te krijgen in de genetica, de erfelijkheid. Een toenemend aantal genetisch bepaalde syndromen op het gebied van ritmestoornissen wordt ontdekt, ook in het UMCG, dankzij de nauwe samenwerking met de afdeling medische genetica. Juist bij boezemfibrilleren is genetische kennis nog beperkt. Binnenkort zullen wij op dit gebied onderzoek beginnen. Het bepalen van het risico op boezemfibrilleren door middel van genetisch onderzoek zal belangrijke voordelen opleveren, zoals vroege behandeling of zelfs preventie.

 

En dat brengt mij bij een derde punt dat kan helpen orde in de chaos te brengen: het creëren van de ultieme orde, preventie, het voorkomen van boezemfibrilleren ooit of na een eerste episode. Voorzorg in plaats van nazorg. Mede van belang om de epidemie te stoppen.

Patiënten met een hoge bloeddruk lenen zich bij uitstek voor voorzorgsmaatregelen. Daartoe moeten we ze wel zien te verleiden. Van belang hiervoor kunnen zijn lifestyle adviezen, zoals minder zout- en calorierijk eten, meer bewegen en medicamenteuze verlaging van een verhoogde bloeddruk. In een derde RACE studie hopen we dit te gaan onderzoeken.

 

Lees verder: Deel 2: Kamerritmestoornissen

Lees meer

Open archief (52 artikelen)