Medische verhalen
De geheimtaal van het elektrocardiogram (januari 2009)
Drs. R. Derksen, cardioloog-elektrofysioloog, ziekenhuis Rijnstate Arnhem (Alysisgroep)
Aan het begin van de vorige eeuw heeft de Nederlander Willem Einthoven het elektrocardiogram - afgekort met de hoofdletters ECG - ontwikkeld en hiervoor de Nobelprijs voor de geneeskunde gekregen. Het ECG is niet meer weg te denken uit het dagelijks werk van de cardioloog. Hij of zij maakt dagelijks vele malen gebruik van dit middel. Het volgende artikel wil inzicht verschaffen in wat een ECG eigenlijk is en wat de cardioloog ermee kan beoordelen.
Het elektrocardiogram beschrijft op papier (gram komt van grafie en betekent schrijven) de elektrische signalen (elektro) van het hart (cardio). In het hart loopt per hartslag een elektrisch stroompje van boven in het hart naar beneden. Bij de normale hartslag begint dit stroompje, te vergelijken met een vonk van een bougie, in de sinusknoop, rechtsboven in het hart. Daarna loopt dit stroompje door de boezems (andere naam: atria) en zorgt ervoor dat deze samentrekken. Hierdoor wordt het bloed dat het hart instroomt, verder gepompt naar de hartkamers (andere naam: ventrikels).
Inmiddels loopt het elektrisch signaaltje met enige vertraging door specifieke paden naar beneden om vervolgens op dezelfde manier de hartkamers te prikkelen die op hun beurt ook samentrekken en het bloed weer verder het lichaam in pompen. Zo gaat het maar continu door: elektrisch signaal - samentrekken - elektrisch signaal - samentrekken, 70 keer per minuut, 4.200 keer per uur, 100.800 keer per dag, 36.792.000 keer per jaar en in een heel leven zo een 257.544.000.000 keer. Voor diegene die al die nullen niets zegt: dat is 257 miljard keer! De specifieke paden die ik hierboven noem zijn de AV-knoop, een verbindingsknoop tussen de boezem en de kamer; de bundel van His en de linker en rechter bundeltak (zie figuur 1).

De geleiding van het elektrisch signaal
Wanneer je naar één afleiding kijkt en één hartslag bekijkt, kijk je naar wat we noemen een complex. Een complex is dus de elektrische beschrijving van één hartslag. De vorm van een complex is steeds hetzelfde. De onderdelen van het complex worden met letters aangeduid PQRST (zie figuur 5).
Het hele elektrische proces waarbij het signaaltje van boven naar beneden door het hart loopt, wordt op het ECG zichtbaar gemaakt. Men moet zich daarbij wel realiseren dat die stroompjes in het hart heel klein zijn. Door de computer worden ze bewerkt en versterkt waardoor ze beter op papier zijn te beschrijven. Deze bewerking vindt over de hele wereld op dezelfde manier plaats zodat elektrocardiogrammen met elkaar zijn te vergelijken. Andere spieren maken namelijk ook stroompjes en kunnen het ECG verstoren. Daarom wordt gevraagd om tijdens het maken van het ECG stil te blijven liggen.
Het ECG bestaat uit verschillende registraties (de vakterm is afleidingen), om precies te zijn twaalf. De afleidingen ‘kijken' als het ware vanuit alle richtingen naar het hart. Van onderen, van boven, van links, van rechts en zelfs van binnenuit. Die afleidingen hebben een vaste naam die ook op het ECG zijn te zien: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 en V6. Kijkt u maar eens op het ECG wanneer er bij u een gemaakt wordt. Zo krijg je een goede indruk van hoe het signaaltje door het hart loopt, vanuit verschillende hoeken bekeken.
Dit is ook nodig want een afwijking aan de achterkant van het hart zou gemist worden wanneer je met je afleiding van het ECG naar de voorkant kijkt. Om die verschillende afleidingen te kunnen maken worden er klemmen op armen en benen gezet en worden zuignapjes op de borst geplaatst (Figuur 2).

voorbeeld van een ECG
Maar wat kan de cardioloog nu met een ECG?
Om dat uit te leggen moet ik wat dieper ingaan op wat er nu eigenlijk gebeurt wanneer je de stroompjes van het hart opvangt en vertaalt naar het ECG. In feite loopt er niet één stroompje door het hart, maar een golf van vele stroompjes. Wanneer je al die stroompjes wiskundig bij elkaar optelt, krijg je een grote stroom. Dit noem je een vector of ook wel een pijl. Die pijl geeft de gemiddelde stroom door het hart aan op een bepaald moment. De grootte van de pijl geeft de grootte van de stroom aan en de richting van de pijl de richting van de stroom.
Wanneer het stroompje door het hart loopt, verandert dus steeds niet alleen de grootte van de pijl maar ook de richting. Door steeds die pijl te meten en de resultaten naast elkaar te plakken, krijg je het ECG (zie figuur 3 en 4).

figuur 3: Vector of pijl
figuur 4: ECG en vector
Wanneer je naar één afleiding kijkt en één hartslag bekijkt, kijk je naar wat we noemen een complex. Een complex is dus de elektrische beschrijving van één hartslag. De vorm van een complex is steeds hetzelfde. De onderdelen van het complex worden met letters aangeduid PQRST (zie figuur 5).

voorbeeld van één complex
Ieder onderdeel van het complex zegt dus iets over het elektrische signaal zoals dat door het hart loopt. Bijvoorbeeld: de PQ-tijd is de tijdsduur van het begin van de P (het eerste hobbeltje van het complex) tot het begin van de Q en niets anders dan de tijd die de elektrische stroom erover doet om vanaf zijn ontstaan naar de hartkamer te komen. Het is natuurlijk bekend welke tijd normaal is. Maar dan begrijpt u het natuurlijk al. Soms doet het signaaltje er langer over en dat noemen we abnormaal. Hoe langer het signaal erover doet des te abnormaler. Zo afwijkend soms dat een behandeling door de cardioloog nodig is, zoals het plaatsen van een pacemaker.
Als de cardioloog een ECG beoordeelt, kijkt hij stap voor stap naar alle complexen op het ECG in alle afleidingen. En tevens kijkt hij naar alle onderdelen van ieder complex. Omdat de cardioloog weet wat normaal is aan het ECG en dus ook wat abnormaal, kan hij zien of in ieder geval een indruk krijgen van wat de patiënt mankeert. Door een lange oefening (de opleiding van arts tot cardioloog duurt 6 jaar) gaat deze beoordeling door een cardioloog razendsnel, bijna met één oogopslag.
Veranderingen op het ECG kunnen te maken hebben met de voortgeleiding van het stroompje, verandering aan de dikte van de hartspier, het doorgemaakt hebben van een hartinfarct, een ritmestoornis en ga zo maar door. Er zijn ook omstandigheden waarbij je het ECG alleen kunt beoordelen wanneer de omstandigheid zich voordoet. Wanneer patiënten bijvoorbeeld ritmestoornissen hebben, kun je die op het ECG alleen beoordelen wanneer die aanwezig zijn. Is de ritmestoornis er niet dan kun je wel een ECG maken maar daarop is op dat moment niets onregelmatigs te zien.
Tot zover de beginselen van het ECG.
Lees meer
- Nederlandse Hart Registratie van start
- Radiotherapie bij patiênten met een ICD
- 'Innoveren voor best mogelijke zorg'
- Cryo-ablatie succesvol bij boezemfibrilleren
- 'Hart 3.0 betreft regeneratie van de hartspier'
- 'ICD-controle dichtbij is patiëntvriendelijk'
- Hartspierziekte door eeuwenoud Fries foutje
- Impact van ICD bij maken van mammogram (okt. 2015)
- Specifieke problemen met ICD's bij kinderen
- Nieuwe antistollingsmiddelen
- Betere medicijnen voor antistolling verwacht
- Hartfunctie verbetert: ICD is niet meer nodig (apr
- Pacemakerbehandeling kan effectiever
- Wel of geen defibrillatietest tijdens ICD-implanta
- Medicijngebruik Brugada
- ICD steeds vaker MRI-bestendig (oktober 2014)
- Professor Pedro Brugada (juli 2014)
- Ablatietechniek uit de VS toegepast (april 2014)
- Complicaties bij implantaties (april 2014)
- Wat vinden ICD-dragers van remote monitoring?
- Een draadje in of op het hart. Wat is het verschil
- Verlaging van stralingswaarde tijdens ablaties een
- Stamceltherapie biedt mogelijk voedingsbodem voor
- De cardioloog-elektrofysioloog.
- Nieuwe antistollingsmiddelen. Het voor en tegen
- Cardiale contractiliteit modulatie
- Eerste draadloze pacemakers geïmplanteerd
- Cardiogenetica, een wetenschap in ontwikkeling
- De neurostimulator: een nieuwe behandeling voor pa
- Hart in drie dimensies (januari 2013)
- Atriumfibrilleren (oktober 2012)
- Met pacemaker of ICD in de MRI (oktober 2012)
- ICD’s en het risico op infecties (oktober 2012)
- Specialist in ontregelde ritmes (oktober 2012)
- Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een ICD
- Verschillen tussen vrouwen en mannen met een ICD?
- Uitbreiding indicatie bivent. pacemakers en ICD's
- Vervanging ICD niet altijd vanzelfsprekend. Een voorstel (april 2012)
- Goed nieuws over hart- en vaatziekten. Ontwikkelingen in diagnose en behandeling (april 2012)
- Primaire preventie tegen plotse hartdood met een ICD: heeft de oudere patiënt hier net zoveel voordeel van als de jongere? (januari 2012)
- MRI-scan in veel gevallen veilig voor pacemaker- en ICD-dragers (januari 2012)
- Strenge normen voor ziekenhuis dat ICD-implantaties uitvoert (oktober 2011)
- Hartfalen bij vrouwen (oktober 2011)
- Het steunhart als permanente behandeling van chronisch hartfalen: een nieuw tijdperk is aangebroken ( april 2011)
- Bewaking op afstand kan gemoedsrust bieden aan patiënten met recall-ICD draden (april 2011)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2011)
- Studie concludeert: In Amerika worden veel ICD's onterecht geïmplanteerd (april 2011)
- Bij wie hapert het hart? (januari 2011)
- STIN en telecardiologie - een standpunt-bepaling vanuit het perspectief van de ICD-drager (januari 2011)
- Is primaire preventie door implanteerbare cardioverter defibrillatoren "shockproof" of zinvol? (oktober 2010)
- De toenemende rol van telecardiologie bij de behandeling van hartziekten en de gevolgen daarvan voor behandelaar en patiënt (april 2010)
- Hartritmestoornissen? Trek een defibrillator aan! (januari 2010)
- Maatwerk in het VU medisch centrum. Individueel maatwerk voor patiënten met hartfalen en Cardiale Resynchronisatie Therapie (januari 2010)
- Erfelijkheidsonderzoek naar oorzaak van plotse hartdood (juli 2009)
- Beëindigen van ICD-therapie: een optie? (januari 2009)
- De geheimtaal van het elektrocardiogram (januari 2009)
- De NYHA-classificatie (oktober 2008)
- Kastje voor kinderhart (oktober 2008)
- Orde in de chaos, deel 1: Boezemritmestoornissen (mei 2008)
- Orde in de chaos, deel 2: Kamerritmestoornissen (mei 2008)
- Erfelijkheidsonderzoek en de gevolgen voor ICD-indicaties (oktober 2007)
- Bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij ICD-draagsters (oktober 2007)
- Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? (oktober 2007)
- ICD-implantaties bij kinderen (april 2007)
- Vraagtekens bij de veiligheid van de implanteerbare cardioverter en defibrillator: de recall procedures (januari 2007)
- Hartritmestoornissen bij duursporters (november 2006)
- ICD-draagster en zwangerschap (juli 2006)
- Wij waren ICD-draagster tijdens onze zwangerschap (Redactie juli 2006)
- Stilstaan door hyperactiviteit (januari 2006)
- De implanteerbare cardioverter en defibrillator: van alleen een shock naar volledig therapieplatform: de toekomst (juli 2005)
- De ICD: Levensredder bij uitstek (november 2004)
- Implantatie van de ICD: onder narcose of met plaatselijke verdoving (juli 2003)