Medische verhalen

drs. Jan Elders, UMC St Radboud te Nijmegen

Op 29 april 2004 promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden dr. Jan Hoogsteen, cardioloog in het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven op het onderwerp “Cardiologic Aspects of Endurance Athletes”. Met toestemming van dr. Hoogsteen heeft drs. Jan Elders die al eerder in ons blad publiceerde over sportbeoefening door ICD-dragers, voor het ICD-Journaal de inhoud kort samengevat.

Motivatie, kracht, techniek en een goede uitrusting zijn bij duursporten zeer belangrijke ingrediënten om zo optimaal mogelijk te presteren en succes te hebben in de competitie. Daarnaast is het voor de duursporter belangrijk dat hij aan zijn maximale zuurstofbehoefte kan voldoen. Onder normale omstandigheden zorgt het hart ervoor dat er daartoe voldoende zuurstof naar de weefsels wordt rondgepompt die door de spieren kan worden opgenomen. Door het intensieve trainingsschema van de duursporter treden echter een aantal veranderingen op. Het hart gaat meer bloed uitpompen, de spieren halen meer zuursof uit het bloed en het slagvolume (de hoeveelheid bloed die per hartslag wordt uitgepompt) gaat omhoog. Ook wordt de hartfrequentie in rust lager. De veranderingen zien we op het ECG verschijnen. Deze zien er ongeveer uit alsof er een verdikking van de linkerhartkamer optreedt (linker kamerhypertrofie). De combinatie van deze veranderingen noemt men het sporthart.

Het hart van de duursporter blijkt véél meer te verduren te hebben dan tot nu toe is gedacht. Regelmatig wordt er in de kranten geschreven over jonge amateur- en topsporters die onverwacht een hartstilstand hebben gekregen, soms met dodelijke afloop. Tot voor kort hadden hartspecialisten er niet echt een concreet idee van wat voor invloed de beoefening van duursporten heeft op het hart. Daarin is verandering gekomen door het onderzoek dat dr. Jan Hoogsteen heeft verricht naar de effecten die systematische duurtrainingen hebben op het hart en ook hoe het sporters met een hartritmestoornis vergaat; het onderwerp waarop hij in 2004 is gepromoveerd.

Hoogsteen, zelf een fervent duursporter, heeft onderzoek verricht onder drie groepen goed getrainde duursportatleten, namelijk wielrenners, marathonlopers en triatleten. Deze duursporters hadden allemaal een vergroot hart ontwikkeld. Bij de wielrenners en de triatleten waren deze veranderingen meer aanwezig dan bij marathonlopers. Bij de wielrenners en de triatleten waren de linkerhartkamers duidelijk groter dan bij de marathonlopers. Ook was de spiermassa van de linkerhartkamer duidelijk toegenomen. Dat deze veranderingen al op jonge leeftijd optreden heeft Hoogsteen gezien bij goed getrainde wielrenners van 17 jaar. Gedurende 5 jaar zijn 46 jonge wielrenners jaarlijks onderzocht. Deze jonge wielrenners hadden in de beginperiode al een duidelijk vergrote linker hartkamer, wat ook te zien was op het ECG. Gedurende de 5 onderzoeksjaren nam de massa van de linker kamer alleen maar toe. Ook was te zien dat het slagvolume in rust afnam en dat deze jonge wielrenners meer zuurstof konden opnemen. Intensieve training en competitie in het wielrennen zorgt er dus voor dat het hart zich aanpast om te voldoen aan deze extreme inspanningen. Bij deze jonge wielrenners zijn echter geen afwijkingen zoals hartritmestoornissen waargenomen. Waarschijnlijk komen dit soort afwijkingen pas als het hart langer intensief belast wordt.

Deze groep jonge wielrenners heeft dr. Hoogsteen vergeleken met een groep oudere wielrenners (gemiddeld 29 jaar). Daaruit concludeerde hij dat het aanpassingsproces van het hart doorgaat tijdens de actieve periode van de duursport. De linker hartkamer, maar ook de linker boezem, van de oudere wielrenners waren aanmerkelijk groter dan die van de jongere wielrenners.

De hierboven beschreven aanpassingen van hart in grootte, slagvolume en hartritme zijn belang om te kunnen voldoen aan de extreme inspanning die de duursporter verricht. In sommige gevallen echter brengen deze aanpassingen van het hart vervelende ziekteverschijnselen met zich mee. Soms komt dit tot uiting in hartritmestoornissen. Een van die ritmestoornissen is atrium-of boezemfibrilleren (zeer snel en ongecontroleerd samentrekken van het boezemspierweefsel wat een onregelmatig hartritme in de hartkamer tot gevolg heeft). Deze ritmestoornis is een belangrijke veroorzaker van hartkloppingen en klachten over vermoeidheid wat zich uit in prestatievermindering.

9 jaar lang zijn 30 atleten met boezemfibrilleren gevolgd. De gemiddelde leeftijd was 48 jaar. Bij 38% kwam atriumfibrilleren reeds voor in de familie. Verschillende onderzoeken in deze groep hebben inderdaad een relatie aangetoond tussen lange en intensieve trainingsperioden en atriumfibrilleren. Een hoge lichaamstemperatuur en het te weinig innemen van vocht kan eveneens leiden tot ritmestoornissen. Een langdurige training vraagt veel magnesium. Wordt dit na een langdurige training onvoldoende aangevuld dan kan ook dit tekort leiden tot ritmestoornissen.

Veel atleten vermoedden een relatie tussen het atriumfibrilleren en hun intensieve training. Naar aanleiding daarvan reduceerden zij daarom hun trainingsschema maar in de helft van de gevallen bleven de aanvallen van boezemfibrilleren voorkomen. Wel kwam aan het licht dat het atriumfibrilleren zich ook bij een lage trainingsintensiteit voordeed. In de 9 jaren dat de atleten gevolgd werden kwam dr. Hoogsteen tot de conclusie dat het boezemfibrilleren over het algemeen een stabiel verloop heeft en voor een klein gedeelte van de duursportatleten als asymptomatisch (= zonder ziektverschijnselen) wordt ervaren. Slechts bij een kleine groep atleten werd geconstateerd dat het atriumfibrilleren continu aanwezig was.

Veel ernstiger zijn kamerritmestoornissen. Deze kunnen levensbedreigend zijn. Van twee bekende wielrenners die aan een plotse dood zijn overleden heeft Hoogsteen de ziektegeschiedenis uitvoerig onderzocht. Daarbij is ook is ook obductie gepleegd. Bij beide atleten bleek dat het spierweefsel van de rechter hartkamer voor een deel vervangen was door vet- en litttekenweefsel. Ook werden er in het hart ontstekingshaarden gevonden. Het is zeer waarschijnlijk dat deze afwijkingen een gevolg kunnen zijn van hun intensieve sportinspanning maar een bewijs is er niet.

Kamerritmestoornissen en extra slagen in de kamer komen vaker voor dan boezemfibrilleren Gelukkig hebben deze veelal een goedaardig verloop. Bij atleten met een kamerritmestoornis is echter moeilijk te voorspellen of deze in een levensbedreigende situatie zal ontaarden. Aan de hand van de symptomen of onderzoeken als echo of ECG is niet uit te maken wat de prognose is. Alleen een electrofysiologisch onderzoek (EFO), waarbij men door middel van katheters in het hart de kamerritmestoornis opwekt, zegt daar iets over. Wel  is aangetoond dat deze kamerritmestoornissen vaak uit de rechterkamer komen. Men denkt ook dat de duursport bijdraagt aan de ontwikkelng of het versterken van de factoren die deze kamerritmestoornissen veroorzaken.

Op grond van bovenstaande onderzoeken geeft dr. Hoogsteen een aantal richtlijnen voor cardiologen aan de hand waarvan zij kunnen bepalen welke sporters met (mogelijk) hartritmestoornissen zonder bezwaar kunnen deelnemen aan competitiesport. Het is echter onmogelijk om alle atleten te screenen op een hartafwijking, die een risicofactor inhoudt voor plotse hartdood. Praktisch gezien moet de arts een selectie maken om tot de beste individuele bescherming te komen voor de atleet.

Risicofactoren voor plotse dood die verband houden met de leeftijd zijn daarbij zeer belangrijk. Ook klachten als angina pectoris, kortademigheid, duizeligheid, hartkloppingen en moeheid die niet passen bij het niveau van inspanning kunnen suggestief zijn voor een onderliggende hartafwijking.

Sommige hartritmestoornissen zijn goedaardig maar kunnen een eerste uiting zijn van een hartziekte. Daarnaast kan een aantal onschuldige hartritmestoornissen ontaarden in een levensbedreigende aritmie. Als dit samen gaat met duizeligheid, flauwvallen of gevallen van plotse dood in de familie, is het mogelijk dat de atleet behoort tot een risicogroep. Bij het inschatten van geschiktheid voor competitie sport moet de cardioloog tenslotte rekening houden met de leeftijd, het sportniveau van de atleet en de belasting van diverse sporten voor het hart- en vaatsysteem.

Het screenen van atleten zal echter nooit voor 100% uitsluiten dat de atleet geen enkel risico loopt op hartritmestoornissen. Het zal wel bijdragen aan het verkleinen van de kans op deze aandoeningen.