Medische verhalen

Bewaking op afstand kan gemoedsrust bieden aan patiënten met recall-ICD draden (april 2011)

Gijs Sterks, redactie ICD-Journaal

Binnen de redactie van het ICD-Journaal houdt Gijs Sterks zich o.a. bezig met het wereldwijd verzamelen van informatie over belangrijke ontwikkelingen en studies op ICD-gebied.

Zo trof hij op de Amerikaanse website http://www.theheart.org/een artikel aan over een studie waarin de voordelen van ICD-controle op afstand worden aangetoond. Hoewel het een Amerikaans onderzoek betreft en de conclusies ervan betrekking hebben op de situatie aldaar, menen wij toch dat de uitkomsten ook voor onze Nederlandse ICD-dragers de moeite waard zijn. Daarom vatte Gijs de inhoud voor ons samen in het Nederlands.

 

Er is waarschijnlijk nog geen iPhone app voor, maar de technologie die nodig is om op afstand toezicht te houden op de activiteiten en functies van de ICD bestaat al jaren en is reeds lang geaccepteerd in de wereld van de cardiologie. Steeds meer ICD-dragers worden gevolgd via deze service die de fabrikanten bieden. Degenen bij wie dat nog niet het geval is, beseffen vaak niet dat dit proces hun leven en dat van hun artsen aanmerkelijk kan vergemakkelijken.

 

Recente studies bevestigen wat in de praktijk al bewezen was, namelijk dat telemonitoring het volgen van patiënten met een ICD efficiënter en minder kostbaar maakt en dat de patiënt er vertrouwen in heeft. Er zijn minder bezoeken aan het ziekenhuis nodig en telemonitoring is niet minder veilig dan de bekende visuele controles in het ziekenhuis. Deze liggen vaak vele maanden uit elkaar, hoewel ze worden uitgebreid met extra controles als dat nodig is bijvoorbeeld wanneer de batterij begint leeg te raken. Bovendien "geeft telemonitoring de patiënten het geruststellende gevoel dat ze onder controle gehouden worden," aldus dr. Leslie A. Saxon van de Universiteit van Zuid-Californië in Los Angeles. Dr. Saxon geeft leiding aan de LATITUDE-registratie van de patiënten met een ICD van het merk Boston Scientific. Meer dan 150.000 daarvan worden in de VS op afstand gevolgd met behulp van het LATITUDE patiëntenmanagementsysteem van dat bedrijf.

 

Dr. Bruce Wilkoff (Cleveland Kliniek, Ohio), co-auteur van de aanbevelingen van de Amerikaanse Hearth Rhythm Society (HRS) voor ICD-controles (2008) en voor het beleid rondom ICD-draden of leads (2009) stelt: "Controle moet een routinematig onderdeel van de zorg voor ICD-dragers zijn, al hoeven niet alle patiënten op de voet gevolgd te worden. De HRS probeert aanvullende regels op te stellen voor het volgen van ICD's en ICD-patiënten. Volgen op afstand is efficiënter dan gepland ziekenhuisbezoek omdat aritmische gebeurtenissen die artsen willen weten, sneller worden opgepikt".

 

Dr. Saxon: "Omdat je problemen eerder onderkent en ziet hoe vaak iets gebeurt, helpt telemonitoring artsen bij het bepalen van hun diagnose. Dat maakt dit toezicht ook bijzonder geschikt in geval van een mogelijk veiligheidsprobleem omdat de fabrikanten de frequentie van de problemen nauwkeuriger kunnen volgen. Het systeem draagt zo bij aan de vervaardiging van een beter product en zorgt voor een grotere veiligheid voor de patiënt.

 

TRUST-studie

Alle genoemde voordelen kwamen naar voren in de TRUST-studie, voluit de "Lumax-T/Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up Trial". Het is een grote studie, uitgevoerd onder 1339 patiënten met een ICD van het merk BIOTRONIK, de sponsor van het onderzoek.

Voor deze patiënten werd gerandomiseerd of willekeurig bepaald of ze werden gevolgd via het telemonitoringsysteem van het bedrijf of via controlebezoeken in het ziekenhuis. Alle patiënten werden binnen 6 tot 12 weken na implantatie persoonlijk geëvalueerd. Daarbij werden ze beoordeeld op genezing van de wond, werden de drempels voor de in te stellen waarden bepaald en de definitieve pacing parameters ingesteld. Daarna werden beide groepen elke drie maanden geëvalueerd: conventioneel gevolgde patiënten gingen naar hun ziekenhuis voor controle, bewaakte patiënten hadden hun controles op afstand, met uitzondering van de laatste controle na 15 maanden die in het ziekenhuis plaatsvond. Als het nodig was, vanwege klachten of na calamiteiten zoals een shock, hadden alle patiënten persoonlijk contact met hun cardioloog en/of technicus.

 

In een eerste analyse kwam naar voren dat telemonitoring de noodzaak voor controlebezoeken in het ziekenhuis aanzienlijk hielp verminderen. Patiënten die beschikten over telemonitoring kwamen 45% minder op controlebezoek dan patiënten zonder terwijl de op afstand gevolgde patiënten hun artsen na een ritmestoornis ook nog eens aanzienlijk sneller zagen als dat nodig was.

Een verdere analyse van TRUST toont aan dat telemonitoring ook effectief kan zijn bij het volgen van ICD-lead problemen. Dat zou volgens de onderzoekers vooral nuttig kunnen blijken in geval van noodzakelijke veiligheidscontroles voor leads met een verhoogde kans op breuk zoals in oktober 2007 het geval was met de Sprint Fidelis leads van Medtronic. Toen kwam de Food and Drug Administration (FDA) pas in actie nadat werd geconcludeerd dat dergelijke breuken in leads mogelijk tot het overlijden van vijf ICD-dragers hadden geleid.

 

De TRUST-analyse en ook kleinere recente studies wijzen op een rol voor telemonitoringsystemen bij het verscherpen en vereenvoudigen van de follow-up van probleemgevallen zoals bij de Fidelis leads. Potentieel zijn deze systemen in staat tekenen van naderende problemen met een lead te identificeren, of een falende lead te signaleren voordat er symptomen of schokken zijn geweest. Wellicht kan patiënten daardoor een hoop ellende bespaard worden. Desondanks zal er altijd een groep patiënten blijven die vreest dat er minder aandacht aan hen besteed zal worden als ze hun cardioloog of technicus niet regelmatig persoonlijk ontmoeten.

 

In de studie zorgde bewaking op afstand van de ICD-generator en de leadfuncties ervoor dat de clinici onderscheid konden maken tussen technische storingen zoals leadbreuk en veranderingen in de toestand van de patiënt die aanleiding kunnen zijn voor behandeling of aanpassingen in de programmering van de ICD. "Uiteindelijk was het aantal noodzakelijke chirurgische ingrepen miniem", aldus de hoofdonderzoeker van TRUST, dr. Niraj Varma (Cleveland Kliniek, Ohio). Erg belangrijk was ook dat uit de studie naar voren kwam dat ICD's en leads zeer betrouwbaar zijn. Het percentage problemen dat verband hield met het apparaat was eigenlijk heel laag en kon zonder veel moeite en ongemak voor de patiënt worden opgelost. Dit zou, zeker bij het publiek dat steeds hoort over problemen met bepaalde types ICD's of leads, het idee moeten wegnemen dat de apparaten onbetrouwbaar zijn.

 

In TRUST ging het om het systeem van ICD-producent BIOTRONIK maar soortgelijke systemen worden ook gebruikt door de andere producenten die eveneens dergelijke gegevens verzamelen bijvoorbeeld over boezemfibrilleren. Dit komt veel voor onder ICD-patiënten. Het jaarlijks risico op een beroerte in deze groep is ongeveer 10%. Dankzij telemonitoring kan boezemfibrilleren sneller worden vastgesteld zodat sneller behandeling met medicijnen of een therapie mogelijk is waardoor dat risico aanzienlijk vermindert. Met die behandeling kun je niet wachten tot de patiënt drie maanden later in het ziekenhuis komt voor de periodieke controle.

 

Lessen uit het verleden

TRUST-hoofdonderzoeker Varma wees erop dat chirurgische vervanging bij een recall of terugroepen van de ICD-drager voor de meeste leads niet nodig is, alleen bij die waarbij problemen optreden. Monitoring op afstand kan het proces van diagnose en het uitsluiten van leadfalen vergemakkelijken, zei hij. Dat kan meer bieden dan alleen rust want een leadbreuk kan niet alleen onterechte schokken veroorzaken maar ook andere problemen en het is niet zo moeilijk om te begrijpen dat bewaking op afstand die minder waarschijnlijk maakt.

 

Een eerste klein onderzoek in een hartcentrum toonde bijvoorbeeld aan dat van 11 problemen, die zich voordeden bij op afstand gevolgde patiënten, er 9 door het systeem gesignaleerd waren nog voordat de patiënt het merkte. Slechts in 1 geval was een onterechte schok de eerste indicatie dat er iets mis was.

 

Wilkoff merkt eveneens op hoe waardevol controle op afstand geweest zou zijn toen Guidant (later gekocht door Boston Scientific) in 2005 ontdekte dat bij 50.000 door de firma geïmplanteerde ICD's een verhoogd risico op kortsluiting aanwezig was. Veel ICD's werden toen uit voorzorg vervangen, meestal zonder dat zich symptomen van storingen hadden voorgedaan. "Het aantal ICD's met fouten was in de orde van 0,25%. Wetende dat een vervangingsoperatie 5-7% complicaties kent, lijkt vervanging dwaasheid bij een ICD die nog niet op de helft is van de verwachtte levensduur van 7-8 jaar. Een betere manier om hier mee om te gaan is een gerichte manier van het volgen van deze patiënten en alleen te reageren als er een potentieel probleem is" aldus Wilkoff. "Controle van ICD's op afstand was toen aan het opkomen maar ik denk niet dat men er zich op dat tijdstip al van bewust was dat men het probleem beter op die manier had kunnen benaderen. Dingen zijn nu anders. Ons begrip over het hoe om te gaan met een veiligheidsalert is geëvolueerd." Dat hielp bij de Sprint Fidelis leads. "Leads vervangen is een veel groter probleem dan ICD's en het is goed dat de problemen met de Guidant ICD's zich eerder hebben voorgedaan en dat we daarvan hebben geleerd hoe te handelen," zei Wilkoff. "Ik denk dat we anders een chaos zouden hebben gehad."

 

Waarom wordt telemonitoring niet nog meer toegepast?

Saxon zei dat ze hoopt dat de TRUST-analyses artsen aanmoedigen ervoor te zorgen dat hun ICD-patiënten deel gaan uitmaken van het telemonitoring netwerk van de ICD-producent. "Uit hedendaagse gegevens blijkt dat ongeveer 50% van de implanterende artsen hun patiënten niet laat inschrijven op het netwerk, hoewel het er is en niets extra's kost," zei ze. "Ze moeten het doen om het beste resultaat uit deze apparaten te krijgen. Ik denk dat het enorm belangrijk is en niet iets is dat facultatief moet worden overwogen."

 

Er kunnen bovendien administratieve voordelen zijn. Dr. Wilkoff: "Ik denk dat we in ons centrum vorig jaar ongeveer 14.000 defibrillatorcontroles deden waarvan ongeveer de helft op afstand."Er is weliswaar extra gespecialiseerd personeel nodig om het telemonitoringprogramma te ondersteunen, maar als we die groep patiënten via een controle in het ziekenhuis hadden moeten controleren dan hadden we daar noch de ruimte noch de tijd voor gehad".

 

Waarom worden er niet meer patiënten met een ICD op afstand gevolgd? "Bij ons krijgt vrijwel iedereen het aangeboden, maar niet iedereen wil op deze manier worden gecontroleerd ", aldus dr. Wilkoff. "Sommige mensen denken, om wat voor reden dan ook, dat je minder aandacht aan ze besteedt als ze niet telkens bij je langs komen. "Maar ook: "Sommige patiënten willen gewoon met iemand praten en voelen zich niet comfortabel met de technologie."

Lees meer

Open archief (52 artikelen)