Medische verhalen

De implanteerbare cardioverter en defibrillator: van alleen een shock naar volledig therapieplatform: de toekomst (juli 2005)

Prof. dr. M.J. Schalij, LUMC

Inleiding
Vrijwel niemand had verwacht dat het apparaat dat M. Mirowski in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw introduceerde uiteindelijk voor veel patiënten van levensbelang zou zijn. De eerste jaren na de introductie waren er zelfs mensen die het in feite mensonterend vonden om een dergelijk apparaat bij patiënten te implanteren. Het zou dan ook nog lang duren voordat de implanteerbare cardioverter en defibrillator (ICD) op grote schaal toegepast werd.

 

Nu is ICD-therapie in vrijwel de gehele Westerse wereld een geaccepteerde behandeling geworden om patiënten met levensbedreigende kamer ritmestoornissen of patiënten met een sterk verhoogde kans daarop, te beschermen tegen een plotse hartdood. Ook in Nederland heeft het lang geduurd voordat ICD therapie geaccepteerd werd. Het is vooral aan het werk van Prof. dr. R.N.W. Hauer en dr. E.F.D. Wever uit het Academisch Ziekenhuis Utrecht te danken dat de ICD in Nederland geïntroduceerd kon worden. Zij hebben door middel van uitstekend wetenschappelijk onderzoek aangetoond, dat patiënten een betere kans op overleving hebben, indien ze met een ICD worden geholpen dan als ze met medicijnen worden behandeld.

 

Ook technische verbeteringen hebben bijgedragen om ICD therapie algemeen aanvaard te krijgen. Waren de eerste apparaten slechts half-automatisch en zeer groot, waardoor een risicovolle chirurgische ingreep noodzakelijk was om ze te implanteren, nu is de ICD inmiddels zo klein geworden, dat het apparaat onder de huid kan worden geïmplanteerd en met behulp van één of meerdere elektrodes met het hart kan worden verbonden. Ook de levensduur en de therapie mogelijkheden zijn gelukkig sterk verbeterd. Hierdoor kan het apparaat meer, en hoeft het minder vaak verwisseld te worden. De huidige generatie ICD’s kan niet alleen shocks afgeven, maar kan daarnaast ook als gewone pacemaker functioneren en kan in bepaalde gevallen ritmestoornissen beëindigen middels het afgeven van een aantal snelle pulsjes, waardoor shock afgifte wordt voorkomen.

 

Voor wat betreft de indicatiestelling (dus welke patiënten in aanmerking komen voor een ICD) is ook het een en ander veranderd. In de beginjaren moest een patiënt tenminste tweemaal een hartstilstand hebben overleefd, alvorens hij of zij voor een ICD in aanmerking kwam. Nu is de kans om 1 episode te overleven al zeer klein, de kans om 2 episodes te overleven is vrijwel nihil. Het is dus duidelijk, dat in de beginjaren slechts zeer weinig patiënten in aanmerking kwamen voor een ICD-implantatie. Gelukkig is dit nu allemaal historie. Ook in Nederland worden thans grote aantallen ICD’s geïmplanteerd. Zo werden in 2004, met inbegrip van vervanging, meer dan 1700 implantaties verricht. Deze ontwikkeling is in feite een gevolg van een nauwe samenwerking tussen patiënten, onderzoekers en cardiologen. Met name de Stichting ICD dragers Nederland heeft een zeer belangrijke rol gespeeld bij de acceptatie en verspreiding van de therapie. Ook heeft de STIN zich altijd ingezet voor een betere behandeling van ICD patiënten. Het feit dat veel ICD patiënten nu mogen autorijden is vooral te danken aan het optreden van het bestuur van de STIN. Ook heeft de STIN zich samen met de betrokken cardiologen ingezet voor uitbreiding van de ICD implantatiecapaciteit. Omdat ook in de toekomst ICD-therapie zich nog verder zal ontwikkelen is en blijft een actieve STIN van groot belang. Om dit te kunnen waarborgen is actieve deelname van de betrokken patiënten hard nodig.

 

In deze bijdrage zal ik verder ingaan op enkele van de te verwachten ontwikkelingen op technisch en medisch gebied.

 

Het apparaat
Als wij het apparaat van nu vergelijken met de ICD van 15 jaar geleden, dan wordt duidelijk, hoe snel de ontwikkeling is gegaan. De apparaten zijn nu over het algemeen zo klein, dat ze middels een kleine incisie onder de huid kunnen worden geplaatst. Ook de matjes op het hart die in de begintijd nog nodig waren zijn vervangen door hoogwaardige elektrodes die in het hart kunnen worden geïmplanteerd via een van de aders. Hierdoor is het mogelijk geworden om de meeste ICD-implantaties in een hartkatheterisatiekamer uit te voeren. Er wordt dus geen beslag meer gelegd op dure operatiekamerfaciliteiten en de wachtlijsten zijn mede hierdoor gelukkig verdwenen. Ook de risico’s van de ingreep zijn vele malen kleiner geworden. Natuurlijk is geen enkele ingreep zonder risico, maar deze wegen in het geval van ICD therapie niet op tegen de voordelen van de behandeling.

Technisch gezien heeft het apparaat zich ontwikkeld van een simpele defibrillator die slechts één of meerdere shocks kon afgeven tot een soort multifunctioneel diagnose en therapie platform. Ook de ontwikkeling van de biventriculaire pacemaker en ICD voor de behandeling van patiënten met ernstig hartfalen is belangrijk geweest. De nieuwste apparaten geven informatie over hartritme, toestand van het apparaat en meer en meer over de toestand van de patiënt zelf. Met behulp van deze gegevens kan de behandeling van de patiënt worden aangepast en verder geoptimaliseerd.

 

Natuurlijk stelt dit ook hogere eisen aan de technische controles. Het is dus niet meer voldoende om, eenvoudig gezegd, alleen de batterij te controleren om te kijken of het apparaat nog werkt, maar er zal ook gekeken moeten worden naar bijvoorbeeld hoe en wanneer ritmestoornissen bij individuele patiënten ontstaan. Hierdoor wordt meer geëist van de betrokken technici. Zij zullen tenslotte als eerste geconfronteerd worden met de problemen van de patiënt. Gelukkig is in Nederland de technische ondersteuning over het algemeen goed geregeld.

 

De huidige generatie ICD’s heeft een levensduur van meer dan 5 jaar. Veelvuldig wordt de vraag gesteld, of het niet wenselijk zou zijn om apparaten te implanteren die nog veel langer mee kunnen gaan. Los van de vraag of dit technisch mogelijk is, wat natuurlijk wel zo is, is het toch waarschijnlijk zo, dat vooral vanwege de snelle technische ontwikkelingen het op dit moment nog wenselijk is om ICD’s om de 5-6 jaar te vervangen.

 

Wie komt in aanmerking voor een ICD?
In het verleden kwamen alleen patiënten met één of meerdere episodes van kamerritmestoornissen in aanmerking voor implantatie van een ICD. Dus patiënten die een hartstilstand overleefd hadden. Gelukkig is dit veranderd! Zo kan de ICD van vandaag worden gebruikt als pacemaker (voor als het hart te langzaam gaat), kan het apparaat pulsjes afgeven voor als het hart veel te snel slaat maar wel regelmatig (kamertachycardie) en kan het een shock afgeven voor als het chaotisch veel te snel slaat (kamerfibrilleren). Daarnaast zijn er nu ook apparaten om patiënten met ernstig hartfalen te behandelen: de biventriculaire ICD/pacemaker.

 

Plotse hartdood: wat doen wij eraan?
Er sterven in Nederland nog steeds meer dan 18.000 patiënten per jaar aan de gevolgen van een plotse hartdood. Het grootste deel aan de gevolgen van een kamerritmestoornis. Dit is eigenlijk onacceptabel. Wij zullen dus met elkaar moeten proberen, dit enorme aantal te verminderen. Cardiologen, huisartsen en internisten zullen gericht moeten werken aan preventie van hart- en vaatziekten. Ook zal landelijk, in samenwerking met alle zorgverleners en met de betrokken patiënten, de zorg voor patiënten met een acuut infarct moeten worden geoptimaliseerd. O.a. in Leiden zijn er inmiddels speciale programma’s (het Leidse MISSION! project) die dit probleem concreet aanpakken. Daarnaast zullen patiënten met een verhoogd risico op plotse dood actief moeten worden opgespoord en behandeld.

 

Omdat veel mensen thuis, op het sportveld of gewoon tijdens het winkelen overlijden en vooral de eerst 6 minuten na een hartstilstand van cruciaal belang zijn (zie: www.zesminuten.nl) is het belangrijk, dat de eerste opvang beter wordt georganiseerd. Gelukkig worden meer en meer automatische defibrillatoren geïnstalleerd op risicoplaatsen. Wij zijn er echter nog lang niet. U kunt samen met uw buurt, sportvereniging of borrelclub de eerste opvang organiseren en daarmee anderen helpen. Naast een betere zorg zal dit waarschijnlijk ook het saamhorigheids gevoel in de buurt stimuleren.

 

Implantaties uit voorzorg: profylactische implantaties
Hoewel het natuurlijk goed is, dat we patiënten die een plotse hartdood hebben overleefd, kunnen helpen met een ICD, is het nog beter, als wij patiënten met een verhoogd risico kunnen beschermen. De uitkomst van een aantal grote internationale studies heeft laten zien, dat ICD- therapie betere resultaten geeft dan de behandeling met medicijnen als het gaat om de bescherming van patiënten tegen plotse hartdood. In feite is nu aangetoond, dat patiënten met een beschadigde linker hartkamer, ongeacht de onderliggende oorzaak, geholpen kunnen worden met een ICD. Daarom zal de aandacht de komende jaren dan ook gericht worden op opsporing en behandeling van deze groep patiënten.

 

Een groot probleem van de implantatie van een ICD bij deze patiënten is echter dat (gelukkig) het grootste deel nooit een shock zal krijgen. Op dit moment zal ongeveer 40% van de patiënten ooit een terechte shock krijgen, 60% heeft het apparaat dus nooit nodig. Dit aantal zal waarschijnlijk nog verder toenemen nu meer en meer patiënten een voorzorgsimplantatie ondergaan. Niet alleen kost dit veel geld, ook voor de betrokken patiënten is het leven met de ICD niet altijd een prettig idee. Weliswaar is het een soort verzekering voor de toekomst, maar het brengt ook een aantal risico’s met zich mee. Daarom is het dan ook belangrijk om, nog meer dan in het verleden, onderzoek te doen naar wie wel en niet geholpen moet worden met een ICD. Deels zal het genetische onderzoek hierbij moeten helpen. Daarnaast zal ook het onderzoek naar andere risicofactoren belangrijk zijn. Vooral beeldvormende technieken als MRI, CT-scan en echo zullen daarbij een centrale rol spelen. Met behulp van de resultaten van dit soort onderzoek zullen wij als cardiologen in de toekomst beter in staat zijn om de beste behandeling voor de individuele patiënt te selecteren.

 

Hoe zal ICD-therapie er in de toekomst uitzien?
De meest ideale situatie is natuurlijk die, waarbij geen ICD therapie meer nodig zal zijn. Er wordt op dit moment op grote schaal onderzoek gedaan naar bijvoorbeeld celtherapie voor ritme- en geleidingsstoornissen. Echter, voordat dit met succes toegepast kan worden in mensen, zal nog wel enige jaren onderzoek in het laboratorium nodig zijn. Wel zijn o.a. wij in Leiden inmiddels begonnen met celtherapie voor een aantal hartafwijkingen. De eerste resultaten daarvan zijn over het algemeen bemoedigend.Tot dat dit soort mogelijkheden beschikbaar komen, zullen wij ons vooral moeten richten op het verder ontwikkelen en verbeteren van de ICD therapie.

 

Zoals hierboven al besproken is gaat de technische ontwikkeling door. Niet alleen zal hierdoor het apparaat nog wel iets kleiner kunnen worden; ook zullen de diagnostische en therapeutische mogelijkheden nog verder toenemen. Vooral de mogelijkheden om de algemene toestand van de patiënt vrijwel continu in de gaten te houden nemen toe. Op dit moment is het voor sommige patiënten al mogelijk, om gegevens vanuit de ICD te verzenden naar hun behandelend cardioloog. Hierdoor wordt het mogelijk om bijvoorbeeld door middel van het veranderen van de medicijnen een verdere verslechtering van de conditie te voorkomen. Binnen enkele jaren zal dit voor alle patiënten beschikbaar komen. Wel vereist dit een andere manier van werken van de behandelende cardiologen, technici en verpleegkundigen. Zo zullen we moeten zorgen voor een zorgvuldige 24 uursdekking. Het kan natuurlijk niet zo zijn, dat een patiënt gegevens verstuurt naar zijn of haar behandelend centrum waar dan vervolgens de eerste uren niets mee wordt gedaan, omdat het weekend is. Ook voor wat betreft de bescherming van de privacy van patiënten zal nog het een en ander moeten worden geregeld. Indien wordt gekozen voor een systeem waarbij de data eerste naar een centrale computer (al dan niet van de fabrikant) in bijvoorbeeld de Verenigde Staten van Amerika worden gestuurd en dan pas naar het behandelend centrum in Nederland, dan moet wel duidelijk worden wat er met deze gegevens kan gebeuren. De STIN kan hierbij natuurlijk ook een belangrijke rol gaan spelen als waakhond voor de belangen van de betrokken patiënten.

 

Conclusie
ICD-therapie is inmiddels een geaccepteerde behandeling geworden voor patiënten met ernstige ritmestoornissen of met een sterk verhoogde kans daarop. Liep Nederland jaren lang achter voor wat betreft het aantal ICD implantaties, inmiddels is dit gelukkig beter geworden. Wel zal er nog veel moeten gebeuren om het aantal mensen dat plotseling overlijd te verkleinen. Dit kan niet alleen door meer ICD’s te implanteren: ook de reanimatie zorg zal moeten verbeteren. Aangezien de eerste minuten hierbij van cruciaal belang zijn is het noodzakelijk dat veel meer mensen dan nu kunnen en willen reanimeren (www.zesminuten.nl). Met elkaar zullen wij dit moeten realiseren. U kunt daarvoor zorgen door in buurten, sportverenigingen en dergelijke te zorgen voor een goede eerste opvang. De automatische defibrillator kan daarbij een centrale rol spelen. Dus als u gaat sporten, kijk dan eens om u heen en stel u zelf de vraag, of het in uw geval goed geregeld is. Neem niet aan dat het wel geregeld zal zijn, dit is het namelijk meestal niet zo. Met elkaar kunnen wij ervoor zorgen dat het aantal mensen dat plotseling overlijdt afneemt.

 

Prof. dr. M.J. Schalij, hartritmecardioloog Leids Universitair Medisch Centrum

 

 

Lees meer

Open archief (52 artikelen)