Sociaal-maatschappelijke artikelen

Frans Mol(met dank aan Gijs Sterks voor de vertaling in het Nederlands)

Tijdens het overleg over het ICD-sportregister (zie ICD-Journaal 2009-4) kwam een artikel ter sprake van de Belgische professor Hein Heidbuchel van de universiteit van Leuven waarin deze onder andere een aantal richtlijnen geeft voor een verantwoorde sportbeoefening door ICD-dragers, getiteld: Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports of patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions. Part II: Ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defibrillators. Veel ICD-dragers vinden sport een belangrijk onderwerp. Daarom geven wij deel 2 kort weer.

Implanteerbare cardioverter defibrillator

Bij patiënten met ernstige ritme- of geleidingsstoornissen (of een kans daarop) wordt vaak ter primaire of secundaire preventie de implantatie van een ICD overwogen en dankzij geavanceerde screeningstechnieken en het voortschrijdend genetisch onderzoek neemt het aantal ICD-dragers snel toe.

Op basis van de onderliggende hartaandoening is beoefening van competitiesport door ICD-dragers in het algemeen af te raden. Het feit dat de ICD een zeer effectief middel is om een plotselinge hartdood te voorkomen, betekent niet dat ongelimiteerde sportbeoefening mogelijk is want de ICD neemt niet de oorzaak van het risico op levensbedreigende hartritmestoornissen weg. Het is namelijk niet bekend hoe efficiënt de ICD te werk gaat bij het onderbreken van dergelijke levensbedreigende kamerritmestoornissen tijdens intensieve oefeningen. Men kan aannemen dat die niet optimaal is, gezien de bijzondere omstandigheden tijdens het sporten. Anderzijds is het voor het zelfvertrouwen en het fysiek en psychologisch welbehagen van ICD-patiënten bevorderlijk dat ze vrijetijdsactiviteiten met een lage of gemiddelde fysieke inspanning kunnen blijven beoefenen. Specifieke gegevens over de voordelen en risico's van de ICD bij fysiek actieve patiënten ontbreken nog. Dat verklaart de grote variatie in aanbevelingen die momenteel door doktoren aan hun patiënten gegeven worden, ondanks het feit dat hiervoor internationale richtlijnen bestaan.

Internationale richtlijnen

Een ICD diskwalificeert een atleet in het algemeen voor competitiesport, met uitzondering van sporten waarbij qua inspanning geringe eisen worden gesteld aan hart en bloedvaten (zoals golf, biljarten of bowling). Anderzijds kan het zowel artsen als patiënten een gevoel van veiligheid geven als ze weten dat het doorgaan met de beoefening van lichte tot matig zware, recreatieve sportactiviteiten geen bezwaar vormt voor een ICD-drager. Ten aanzien van patiënten bij wie een ritmestoornis kan worden uitgelokt door inspanning blijft echter steeds voorzichtigheid geboden.

Hervatting van vrijetijdssport is toegestaan vanaf 6 weken na de implantatie, bij voorkeur na een gecontroleerde stresstest. Als de ICD ooit terecht of onterecht therapie geeft (in de vorm van antitachycardia pacing -ATP- of schokken) moet worden overwogen opnieuw een periode van 6 weken af te zien van alle sportbeoefening om de effecten van eventuele wijzigingen in medische therapie of ICD-programmering te evalueren.

Enkele noodzakelijke, specifieke aanbevelingen:

1. Het beoefenen van sporten waarbij lichamelijk contact tot de mogelijkheden behoort, is af te raden omdat er kans bestaat op beschadiging van de onderhuids geïmplanteerde ICD en/of het leadsysteem. Het dragen van een beschermende brace wordt soms aanbevolen, maar er is weinig bekend over de efficiëntie van dergelijke maatregelen.

2. De ICD reageert pas na een aantal seconden op de ritmestoornis die hij "gezien"heeft. Daardoor kan het gebeuren dat de ICD-drager duizelig wordt of wegraakt voordat hij een schok krijgt. Dat kan een beperkt risico inhouden bij de beoefening van bepaalde sporten, voor zowel de drager als de medebeoefenaars. Dergelijke sportactiviteiten zullen daarom moeten worden vermeden of zelfs ontraden.

3. Extreme armbewegingen (zoals bij volleybal, basketbal, tennis, handbal, zwemmen, gymnastiek en ballet; ook golf moet hiertoe worden gerekend) kunnen het risico op leaddislocatie of leadbreuk verhogen vanwege frictie tussen schouderbeen en de eerste rib en moeten daarom worden vermeden, zeker in de eerste zes weken na implantatie.

4. Het is bekend dat sterke magnetische velden tijdelijk (of in bepaalde modellen permanent) de ICD kunnen uitschakelen. De kans dat dit gebeurt tijdens sportbeoefening is uiterst klein, maar de patiënt moet wel over dit potentieel aanwezige risico worden geïnformeerd. In bepaalde sporttakken kan er een verhoogde kans zijn voor blootstelling aan dergelijke elektro-magnetische velden. De kans op interferentie daardoor is evenwel zeer klein en er zijn geen concrete gevallen gerapporteerd.

5. Het belangrijkste probleem van sportbeoefening met een ICD is het optreden van onterechte schokken. Sportbeoefening kan bij jonge mensen leiden tot een hartritme dat hoger is dan de afgestelde drempeldetectie waarop de ICD ingrijpt. Dit kan onterechte therapie ten gevolge hebben. Dat kan ook gebeuren als de ICD ten gevolge van een ongepaste interventie, bijvoorbeeld door stoorsignalen ten gevolge van een draadbreuk of bij snelle normale hartritmes tijdens een inspanning, zelf een levensbedreigende ritmestoornis uitlokt. Onterechte schokken zijn pijnlijk en kunnen psychologische problemen zoals angst en onrust veroorzaken. Ze kunnen zelfs bijdragen tot het ontstaan van een zekere aversie tegen de bescherming door de ICD.

6. Veel onderliggende hartaandoeningen bij ICD-dragers gaan ook gepaard met boezemritmestoornissen. Die zijn op zichzelf ongevaarlijk. Tijdens sportbeoefening kunnen ze evenwel resulteren in een snelle geleiding naar de kamers. Opnieuw bestaat dan het risico dat de ICD onterecht therapie afgeeft. Om ongepaste interventies te voorkomen is het daarom buitengewoon belangrijk dat voor elke individuele ICD-drager bij de programmering van de ICD rekening wordt gehouden met het trainingsniveau en de daarbij verwachte hartslag. Het maken van ECG's vooraf en op langere termijn moet aantonen of de instellingen juist zijn. Wanneer er risico bestaat op onterecht activeren van het apparaat moeten duidelijke instructies aan de patiënt gegeven worden inzake beperking van het maximale inspanningsniveau (eventueel met gebruik van een hartslagmeter) en/of de noodzaak tot medicamenteuze verlaging van het hartritme door middel van β-blokkers.

Soms wordt geopteerd voor complexere ICD's (met twee draden i.p.v. 1) in de hoop daardoor de kans op ongepaste interventies te verkleinen. Studies hebben echter aangetoond dat dit weinig effectief is. De hierboven beschreven maatregelen die aansporen tot voorzichtigheid zijn daarom essentieel.

Slot

Het is belangrijk dat de ICD-drager beseft dat een beperking van de intensieve sportactiviteiten hem niet tot een gehandicapte maakt. Een actieve levensstijl met matige recreatieve inspanningen is mogelijk en voor de meeste ICD-dragers zelfs aan te raden. Het gaat het om een ‘gezond evenwicht'!

Bron:

http://journals.lww.com/ejcpr/Fulltext/2006/10000/Recommendations_for_participation_in_leisure_time.3.aspx