Technische informatie

Finetunen van het derde draadje

Het Delftse ziekenhuis Reinier de Graaf heeft een zogenaamde ‘resynchronisatiestraat’ opgezet. Het belangrijkste onderdeel hiervan is het maken van een echo, waarbij wordt gewerkt aan het precies afstemmen van CRT-devices: pacemakers en ICD’s met een derde draad of elektrode.

Auteur: Jan Verberne

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is erop gericht patiënten met hartfalen te helpen bij wie de rechter- en linkerhartkamer niet synchroon samentrekken. Zij krijgen behalve de gebruikelijke twee draden van een ‘gewone’ ICD (in de boezem en de rechterhartkamer) een extra draad naar de linkerhartkamer. Zo’n derde draad kan worden toegepast bij een ICD (dat is dan een CRT-D) en bij een pacemaker (CRT-P). ‘Vóór implantatie “schommelt” het hart, erna moet dat schommelen weg zijn en moeten de hartkamers beter gaan samenknijpen omdat je een draad hebt gekregen naar de linkerhartkamer naast de draad naar de rechterhartkamer’, zegt cardioloog dr. Mike Scheffer van het Delftse ziekenhuis Reinier de Graaf. ‘Het is een ingenieus idee en als alles goed wordt ingesteld, werkt het. Uit multicenteronderzoeken (medisch-wetenschappelijk onderzoek dat in verschillende deelnemende centra wordt uitgevoerd op basis van hetzelfde protocol, red.) blijkt dat deze behandeling succes heeft bij twee derde van de patiënten. Ze zijn minder kortademig, zijn minder moe en hun hart gaat beter pompen.’

Resynchronisatiestraat

Een derde van de patiënten heeft geen baat bij de extra derde draad. En daar neemt Mike Scheffer geen genoegen mee. Hij heeft een methode gevonden om het succespercentage aanzienlijk te verhogen: de resynchronisatiestraat. ‘In de echokamer leggen we patiënten die een device met drie draadjes hebben gekregen aan het echoapparaat en dan kijken we of het schommelen van het hart weg is. Zo niet, dan verstellen we de draadjes van buitenaf zodanig dat we een mooi synchroon contractiepatroon van het hart krijgen. De draadjes blijven op dezelfde plek, maar het is mogelijk de tijdsduur te verstellen waarin de draadjes hun impuls geven. Dan geeft het ene draadje bijvoorbeeld net iets eerder een impuls af dan het andere draadje. Bij de eerste generatie CRT’s “vuurden” de draden altijd tegelijkertijd, maar nu is het mogelijk om bij beide draden te variëren: de rechterhartkamer 80 milliseconden vooruit of de linkerhartkamer 80 milliseconden vooruit. Hiermee valt dus met 160 milliseconden te variëren. De normale duur van het samentrekken van het hart duurt 80 tot 100 milliseconden. Dit levert een breed spectrum op om het samentrekken van de hartkamers te optimaliseren.’

     Scheffer zegt op het idee te zijn gekomen door de Londense hoogleraar cardiologie George Sutherland, die zegt dat het implanteren van dure ICD’s weinig zin heeft als je daarna niet zorgt voor een goede fijnafstelling.

     Scheffer en zijn ICD-team zijn al sinds 2012 bezig met deze methode en hebben inmiddels ongeveer vierhonderd patiënten op deze manier behandeld. ‘Door de CRT beter af te stellen hebben we het succespercentage kunnen verhogen van twee derde naar 90 tot 95 procent. Door bij al deze patiënten ook nog goed te kijken naar overige zaken om te verbeteren, hebben we nu een succespercentage van 97 procent’, zegt Scheffer. Over dit succes bereidt hij een wetenschappelijke publicatie voor, die eind 2015 zal verschijnen.

     De echo is het vernieuwende onderdeel van de resynchronisatiestraat. Het wordt een ‘straat’ genoemd omdat de patiënt een aantal opeenvolgende stappen doorloopt. Allereerst worden een ECG (elektrocardiogram, het ‘hartfilmpje’) en een thoraxfoto (een röntgenfoto van de borstkas) gemaakt. Dan volgt de echo en eventueel nog een fietstest en holteronderzoek (waarbij het hartritme gedurende 24 of 48 uur wordt geregistreerd).

Echo

Uiteraard volgt een demonstratie in de echokamer. Per patiënt kost het finetunen van de CRT zo’n anderhalf uur. Er zijn twee gespecialiseerde ICD-echotechnici die de echo maken en de CRT geheel bijstellen: Kitty van der Beek-Schouten en Caspar Grauenkamp. Voor de demonstratie wordt de leerling-pacemakertechnicus Michel Turk aangesloten op het echoapparaat. Met op de achtergrond de bekende geluiden van een pompend hart verschijnt op het beeldscherm van de echomachine een zogenaamde ‘strain’, een kleurige vertaling van het gebruikelijke echobeeld die de vervorming van het hart bij samenknijpen weergeeft. De mate van oprekken en krimpen van het hart wordt in een grafiek uitgezet, de straincurve. De getrainde technici gaan vervolgens zodanig aan het werk met de instellingen van de CRT dat deze curve het gewenste patroon gaat vertonen met als resultaat een optimaal ingestelde CRT.

     De patiënt komt na drie en zes maanden terug voor controle. ‘Vaak is het hart dan verbeterd’, zegt Mike Scheffer, ‘en worden de instellingen van de CRT indien nodig opnieuw aangepast.’ Na een derde keer terugkomen hoeft bij het merendeel van de patiënten niet veel meer te worden veranderd en is dus volgens Scheffer de optimale afstemming van de CRT gevonden.

Ook voor twee draadjes

Behalve voor patiënten met drie draadjes kan de methode volgens Scheffer ook worden ingezet voor onderzoek bij patiënten met twee draadjes. ‘Als ze veel gepaced worden op de rechterhartkamerdraad, is het zinnig om te kijken of ze wellicht in aanmerking komen voor een derde draad. Met dezelfde strainmeting is dit redelijk goed te voorspellen.’

     Volgens Mike Scheffer is de resynchronisatiestraat en het werken met de ‘strain’-methode uniek in Nederland en hij krijgt dan ook al vanuit andere delen van het land patiënten doorgestuurd. Het hart van Scheffer zelf ligt overigens meer bij pacemakers dan bij ICD’s. ‘Een ICD heeft iemand maar af en toe nodig, maar als een pacemaker niet goed is afgesteld, heeft een patiënt daar elke dag last van.’