Interview met cardioloog dr. Eric Wever
De STIN viert dit jaar het derde lustrum, maar de geschiedenis van de ICD in Nederland gaat terug tot het begin van de jaren tachtig. Cardioloog dr. Eric Wever was hier vrijwel vanaf het begin bij betrokken. Een gesprek met deze ICD-pionier is een boeiende belevenis.
Auteur: Henk Nieuwenhuis
Hoe zag de beginperiode van de ICD eruit?
‘In de beginperiode van mijn carrière waren patiënten met hartritmestoornissen voornamelijk afhankelijk van behandeling met medicijnen, maar er was een kentering gaande. De elektrofysiologen in het Academisch Ziekenhuis Utrecht, onder leiding van prof.dr. Richard Hauer, volgden nauwlettend de vorderingen op het gebied van de implanteerbare defibrillator. Het Johns Hopkins Hospital in Baltimore in de Verenigde Staten was in deze materie richtinggevend. In 1984 was het zover en werd in Utrecht door het team van Hauer de eerste ICD in Nederland geïmplanteerd.
Het is voor de huidige patiënt moeilijk voor te stellen, maar als men in de beginfase van de ICD werd opgenomen met levensbedreigende ventrikelritmestoornissen werden eerst meerdere medicijnen geprobeerd, de zogenaamde anti-aritmica. De werkzaamheid hiervan werd getest met elektrofysiologische onderzoeken, waarbij getracht werd de ritmestoornis op te wekken. Als de ritmestoornis opwekbaar was, werd het anti-aritmicum als onwerkzaam beschouwd. Deze onderzoeken waren voor de patiënten zeer zwaar, zowel in lichamelijk als geestelijk opzicht. Anti-aritmica waren vaak ineffectief. In enkele gevallen was ritmechirurgie een optie; dit betekende een zeer zware openhartoperatie.
Een patiënt moest wel drie keer succesvol gereanimeerd zijn voordat eventueel toestemming werd gegeven tot plaatsing van een ICD. Dan lag de patiënt meestal al zeer langdurig (tot maanden) in het ziekenhuis, omdat het zonder een goede beschermende therapie niet veilig was om naar huis te gaan. Deze langdurige ziekenhuisopnames waren zeer kostbaar. De ICD-Pulse Generator (PG, “kast”) in die jaren was qua vorm niet te vergelijken met de huidige ICD. Ongeveer zo groot als een sigarendoos, dus te groot om te plaatsen op de nu gebruikelijke locatie, links boven op de borstkas onder het sleutelbeen. De toenmalige ICD-PG werd midden-boven in de buikholte geplaatst. De elektroden werden via een sternotomie (doorzagen van het sternum, het borstbeen) op het hart geplaatst. Dit was een zware operatie onder algehele anesthesie.’
Hoe zit het met de criteria voor de implantatie van een ICD door de jaren heen?
‘Het plaatsen van een ICD is primair gericht op het voorkomen van acute hartdood. Er zijn in de loop der jaren veel onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de ICD. In alle studies kwam naar voren dat de ICD levensreddend werkt en de kwaliteit van leven aanmerkelijk kan verbeteren. Overigens kan voor een individuele ICD-patiënt de kwaliteit van leven nadelig worden beïnvloed, met name als frequent ICD-shocks worden afgegeven en als er complicaties optreden. Ook komt uit de studies naar voren dat ondanks de hoge kosten van de ICD er uiteindelijk toch een kostenbesparing (kosteneffectiviteit) wordt bereikt. Een en ander heeft ertoe geleid dat de indicatiestelling flink verruimd is. Daarnaast blijft de medicamenteuze behandeling belangrijk, vaak als begeleidende behandeling naast de ICD. De behandeling van de patiënt rust op beide pijlers.Soms kan katheterablatie als begeleidende therapie worden toegepast.
Eerst werd de ICD alleen geïmplanteerd ter secundaire preventie: als de patiënt een eerdere episode van circulatiestilstand ten gevolge van kamerfibrilleren of -tachycardie had gehad. Overlevenden van een dergelijke episode zijn meestal kandidaat voor een ICD. Er zijn enkele uitzonderingen, bijvoorbeeld als de oorzaak van het gebeuren reversibel (omkeerbaar) is. Later kwam de primaire preventie erbij. Uit meerdere studies bleek dat bepaalde patiënten die nog niet eerder een hartstilstand hadden gehad, wel een verhoogd risico hierop hadden. Daarom werd de indicatie voor ICD-implantatie verruimd voor deze patiëntencategorie.
De ICD heeft nu een onmisbare plaats bij de behandeling van patiënten met een hoog risico op plotseling overlijden ten gevolge van kamerritmestoornissen van het hart. Het is overigens opmerkelijk hoelang het heeft geduurd voordat instanties, maar ook collegae cardiologen en huisartsen, kennis omtrent de ICD hebben gekregen. De STIN heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het verspreiden van kennis over de ICD en is altijd voor de belangen van de ICD-patiënt opgekomen. Ik wil daarom alle medewerkers van de STIN van harte gelukwensen met het derde lustrum. Zeker Rinus Split heeft met zijn tomeloze inzet een zeer belangrijke bijdrage geleverd vanaf het eerste uur.’
Hoe zou u de ontwikkeling van de ICD kenschetsen?
‘Zoals gezegd is de omvang van de ICD Pulse Generator vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw aanzienlijk afgenomen. Maar de batterij en condensator zullen toch altijd een bepaald volume blijven houden.
De moderne ICD kan verschillende soorten ritmestoornissen herkennen en de daarop gerichte therapie afgeven, zodat het hart zijn normale ritme weer hervat. In het geval van Ventrikel Fibrilleren (VF) volgt een sterke elektrische shock, de defibrillatie. Bij minder snelle ritmestoornissen, de Ventriculaire Tachycardie (VT) wordt door de ICD een korte reeks snel opeenvolgende stimulatiepulsjes afgegeven via de ventriculaire elektrodelead. Dit wordt anti-tachycardie pacing (ATP) genoemd. De patiënt voelt dit niet of vrijwel niet. Dus geen pijnlijke shock, en de levensduur van de batterij wordt erdoor bevorderd.
De moderne ICD kan ook nog pacemakertherapie geven in het geval van een te trage hartactie. Dit kan soms nodig zijn, bijvoorbeeld na een defibrillatieshock. Het hart komt dan weer sneller in zijn gewone ritme.
De biventriculaire ICD kan alles wat een “gewone” ICD ook kan, maar dit apparaat levert nog wat extra’s. Er is een groep patiënten met hartfalen, bij wie de pompfunctie van het hart ernstig is verstoord, omdat vooral de linkerkamer niet goed samentrekt en de verschillende delen van het hart niet goed synchroon samenwerken. Dit laatste wordt ventriculaire dissynchroniciteit genoemd. Deze patiënten zijn bij inspanning of zelfs al in rust zeer kortademig en zijn daardoor belangrijk beperkt of vrijwel immobiel. De biventriculaire ICD heeft een tweede kamerelektrode, die aan de buitenkant van het hart op de linkerkamer wordt geplaatst. Er worden nu door de twee elektrodes zowel aan de linker- als aan de rechterkamer min of meer synchroon stimulatiepulsjes gegeven, waardoor weer een goede en efficiëntere samenwerking van de verschillende hartdelen kan ontstaan en de patiënt weer een normaler leven kan leiden. Dit wordt Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) genoemd. Circa 70 procent van de patiënten die op grond van uitvoerige diagnostiek als kandidaat voor een biventriculaire ICD worden beschouwd, heeft baat bij deze therapie. Er bestaat ook een biventriculaire pacemaker, die in bepaalde gevallen kan worden geïmplanteerd, zonder de ICD-functie. De meeste patiënten die in aanmerking komen voor biventriculaire pacing, zijn echter ook ICD-kandidaat.’
Wat zijn mogelijke complicaties?
‘Helaas kunnen er ook bij de ICD complicaties optreden: tijdens en direct na de implantatie bijvoorbeeld een klaplong, tamponade en nabloeding, in de tijdspanne daarna bijvoorbeeld infecties en onterechte shocks. Ook kunnen later problemen met de bedrading (leads) ontstaan. Recent zijn daar nog voorbeelden van. Bij sommige patiënten ontstaan na de implantatie schouderklachten, de zogenaamde frozen shoulder.
Infecties en device-dysfunctie (niet goed functioneren van de ICD) vormen een toenemende zorg. Dergelijke complicaties leiden in vele gevallen tot explantatie van het gehele systeem. Daarom is het belangrijk onderzoek te blijven verrichten naar nieuwe implantatiemanieren en verbeterde apparatuur.
Mentaal is de mogelijkheid van een shock voor sommige ICD-dragers een zware belasting. Daar doen de vrijwilligers van de STIN goed werk, allen ICD-dragers, die regelmatig door medepatiënten worden benaderd die angst voor zo’n shock hebben.’
En hoe zit het met de laatste ontwikkelingen door nieuwe technieken?
‘Een recente ontwikkeling is home monitoring: de patiënt is op afstand “zichtbaar” voor de behandelend arts en technicus. De ICD geeft via een zender, die aangesloten is op het gsm-netwerk, de gegevens van de hartfuncties door, meestal ’s nachts. Is er een bijzonderheid, dan wordt de behandelend arts automatisch geïnformeerd.
Dan is er de S-ICD, de subcutane, onderhuidse ICD. De Amerikaan Gust Bardy ontwikkelde in het begin van deze eeuw deze behandelingsmethode. De pulse generator wordt aan de zijkant van de borstkas geplaatst en de draad loopt over de borstkas. De voordelen zijn dat de operatie minder ingrijpend is en de draad minder slijt. Nadeel is dat het apparaat niet voor elke patiënt geschikt is; het hartritmepatroon moet aan bepaalde eisen voldoen en er is ook geen (continue) pacemakerfunctie mogelijk.
Tot slot hebben we nog het LifeVest. De naam zegt het al: hier is de defibrillator in een soort vest bevestigd. Soms zijn er lange wachttijden voordat een ICD kan worden geïmplanteerd. Met een LifeVest hoeft de patiënt niet in het ziekenhuis te blijven tijdens de wachtperiode, en dat is natuurlijk wel zo aangenaam. Ook kan met een LifeVest nog eens bekeken worden of het hart zich herstelt en een ICD wellicht toch niet nodig is. Door middel van een simkaart in het laadstation wordt de behandelend specialist draadloos en automatisch geïnformeerd.’
Vader van de ICD
In de Verenigde Staten was men al wat verder met het implanteren van ICD’s dan in Nederland. Elektrofysioloog dr. Michel Mirowski, werkzaam aan de Universiteit van Baltimore, ontwikkelde de ICD en op 4 februari 1980 werd in het Johns Hopkins Hospital de eerste implantatie verricht. Zoals zo vaak bij een belangrijke uitvinding was de aanleiding van zijn onderzoek een tragedie. Zijn leermeester professor Harry Heller werd in 1967 in de aanwezigheid van Mirowski getroffen door een fatale ritmestoornis en overleed ter plekke. Dit maakte zo’n diepe indruk op de jonge cardioloog dat hij besloot zich nog meer te gaan verdiepen in de elektrofysiologie van het hart. Uiteindelijk lukte het hem om samen met vriend en collega dr. Morton Mower een defibrillator te ontwikkelen, die geschikt was om bij een mens te implanteren. Zij ondervonden veel tegenstand en er was sprake van financiële problemen, maar uiteindelijk won de aanhouder toch. Hoewel succes vele vaders kent, wordt Mirowski wereldwijd geroemd als de vader van de implanteerbare cardioverter defibrillator.
Loopbaan
In 1970 begon Eric Wever in Utrecht met zijn studie geneeskunde. Hij specialiseerde zich na zijn artsexamen in de cardiologie, speciaal in de elektrofysiologie. Vanaf 1986 was hij werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Utrecht als universitair docent en later hoofddocent; hij was nauw betrokken bij de opleiding van vele elektrofysiologen. In 1995 promoveerde hij met de eerste studie ter wereld over de effectiviteit van de ICD bij patiënten die een hartinfarct hadden gehad. In 1999 vertrok hij naar het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, waar hij nog steeds werkt.