Op deze pagina
Let op, dit artikel is langer dan 7 jaar geleden gepubliceerd. Informatie op deze pagina kan mogelijk achterhaald zijn.

Lead en leed (juli 2017)

De zwakke schakel van het ICD-systeem

tekst: Natasja M.S. de Groot (afdeling Cardiologie Erasmus MC, Rotterdam), Danny Veen (idem) en Ilse Mouws (afdeling Cardiothoraxale chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam)

Bij een van onze donateurs, zelf ICD-drager, moesten de ICD-draden worden vervangen. Zij kon daarover weinig informatie vinden die voor een doorsnee patiënt begrijpelijk is en gaf de tip hierover een artikel te publiceren. Dan kunnen ICD-dragers zich beter op zo’n ingreep voorbereiden. Bovenstaande auteurs waren graag bereid aan haar verzoek te voldoen.

De afgelopen jaren is het aantal patiënten met pacemakers of ICD’s sterk toegenomen. Dit wordt veroorzaakt door een uitbreiding van de indicaties, maar ook door de verbeterde overlevingskansen van de patiënten, waardoor deze langer leven met een Cardiac Implanteerbaar Elektronisch Device ofwel CIED (algemene naam voor een pacemaker- of ICD-systeem inclusief draden). Een CIED bestaat uit een generator met daarin elektronica en een batterij waarop één tot drie geleidingsdraden, de zogenaamde ‘leads’, zijn aangesloten. Deze leads worden in een ader onder het sleutelbeen geplaatst waarna ze via de bovenste holle ader naar het hart worden geleid, waar de tip van de lead met een schroefje aan de hartwand wordt bevestigd. Rondom de tip vormt zich na de implantatie littekenweefsel, waardoor de lead nog steviger vast komt te zitten.

Disfunctioneren

Ondanks het feit dat CIED’s met grote zorgvuldigheid worden gefabriceerd en geïmplanteerd, kunnen ze geïnfecteerd raken of kunnen onderdelen kapotgaan. Vooral de leads vormen een zwakke schakel van een CIED. Wereldwijd worden jaarlijks 25.000 tot 30.000 leads verwijderd (‘geëxtraheerd’). De voornaamste oorzaak hiervan is een infectie. Een infectie kan ontstaan doordat een bacterie via een wond elders op het lichaam de bloedbaan is binnengedrongen, maar ook tijdens de implantatie of wisseling. Onderzoek heeft aangetoond dat de kans op een infectie van een CIED tijdens een wisseling van de ICD groter is dan tijdens de implantatie. Als een CIED geïnfecteerd is, kunnen ook de binnenbekleding van de hartspier, de hartspier zelf en hartkleppen geïnfecteerd raken. Bij infectie van een CIED worden zowel de ICD zelf als de leads verwijderd, maar wordt niet direct een nieuw device geplaatst. Voordat dit gebeurt, wordt eerst de infectie behandeld met antibiotica totdat de patiënt ‘infectievrij’ wordt verklaard. Dit betekent dat er in het bloed geen bacteriën en eiwitten meer te vinden zijn die wijzen op een ontsteking. Voor de patiënt is de planning van een tweede ingreep voor de plaatsing van een nieuw device op een later tijdstip natuurlijk een extra belasting.

Disfunctioneren van leads komt volgens de literatuur voor bij twee tot vijftien procent van de patiënten. Lead-disfuncties kunnen worden veroorzaakt door slijtage, maar ook door fabricagefouten. Als ontdekt wordt dat een bepaalde lead niet goed functioneert vanwege een fabricagefout, vindt een zogenaamde ‘recall’ of terugroepactie plaats. Een recent voorbeeld hiervan is de Riata-lead van St. Jude Medical.

Verwijderen

Als een lead kapotgaat, kan de lead verwijderd worden, maar dat hoeft niet altijd te gebeuren.

Als de lead zelf verder geen gebreken vertoont, wordt soms besloten deze in het hart te laten zitten, een plastic dopje over het uiteinde van de lead die in de generator gaat te plaatsen (‘af te doppen’) en in de ‘pocket’ (een soort bindweefselzakje onder de huid dat het lichaam rondom de generator heeft gemaakt) weg te stoppen. In dit geval wordt een nieuwe lead bij de oude lead geplaatst.

Als de patiënt niet zonder elektrische stimulatie (‘pacing’) kan, wordt via een andere ader een tijdelijke pacemakerlead geplaatst. Dit is een dunne draad die aangesloten wordt op een apparaatje buiten het lichaam dat voor een regelmatig hartritme zorgt. De tijdelijke lead wordt ook niet vastgezet zoals de permanente lead, zodat deze er makkelijk kan worden uitgehaald.

Voorafgaand aan het verwijderen van een lead wordt een röntgenopname van het bovenlichaam gemaakt om de ligging van de CIED te beoordelen. Tevens wordt bloed afgenomen om de stollings- en infectieparameters te beoordelen.

Explantatie

Als een lead heel kort in het lichaam zit, kan deze makkelijk worden verwijderd en zijn er geen extra instrumenten nodig om de lead te verwijderen. Men spreekt dan van een explantatie.

Deze procedure vindt plaats op de hartkatheterisatiekamers in een steriele omgeving. Na een plaatselijke verdoving wordt de huid opengesneden en wordt de pocket opengemaakt. De leads worden losgeschroefd van de generator. De lead is, enkele millimeters voordat deze de ader onder het sleutelbeen ingaat tijdens de implantatie met een hulsje aan het onderliggend weefsel vastgemaakt met onoplosbare hechtingen. Deze hechtingen worden losgeknipt en het hulsje wordt verwijderd. Daarna wordt het schroefje van de lead losgedraaid en komt de tip van de lead los van het hartspierweefsel van de rechterhartkamer waar de tip in vastgegroeid was. Soms is hiervoor lichte tractie nodig. De lead ligt nu helemaal los in het lichaam en kan vervolgens uit het lichaam worden getrokken.

Extractie

Men spreekt van een extractie als de lead langer dan één jaar in het lichaam zit en/of andere instrumenten nodig zijn die geen onderdeel vormen van het typische implantatie-instrumentarium voor een CIED. Het verwijderen van een lead die lang in het lichaam zit is geen risicoloze ingreep en vergt een goede voorbereiding. De lead kan stevig in het lichaam verankerd zijn door bindweefselvorming rondom de tip, maar ook in de aderen waar de lead doorheen loopt. Ook kunnen zich na implantatie bloedstolsels rondom de lead gevormd hebben.

De procedure vindt onder algehele narcose plaats op de hartkatheterisatie- of operatiekamer, waar een röntgenbuis beschikbaar is. Voorafgaand aan de extractie wordt contrastvloeistof gespoten in de aderen waar de leads doorheen lopen om te onderzoeken of de aderen afgesloten zijn. Er kunnen bijvoorbeeld stolsels op de leads zijn ontstaan waardoor een bloedvat volledig is afgesloten (trombose). Trombose in een ader waar een lead doorheen loopt kan ook een reden zijn om een lead te verwijderen. In deze stolsels kunnen ook makkelijker infecties ontstaan.

Tijdens een extractieprocedure is altijd een hartchirurg stand-by, die kan assisteren als dat noodzakelijk is. Als bijvoorbeeld tijdens het trekken aan de draad een bloedvat openscheurt of een stukje weefsel van het hart afscheurt, kan een ernstige bloeding ontstaan. In dat geval moet de chirurg de borstholte met spoed openmaken. Daarnaast ligt een lead op de hartklep tussen de rechterboezem en -kamer en bij trekken aan de lead kan ook de hartklep beschadigd raken. Daarom wordt, voorafgaand aan de extractie, het gehele bovenlichaam steriel gemaakt.

Bij het starten van de procedure worden aderen in de liesregio aangeprikt en worden ‘sheaths’ geplaatst. Dit zijn holle plastic buisjes waardoor extractie-instrumenten via de onderste holle ader in het hart worden gebracht om de leads te verwijderen. Ook kan via deze sheaths, indien noodzakelijk, snel bloed worden toegediend. Na de procedure wordt een drukverband geplaatst over het been waar de sheaths in gezeten hebben.

Door het losmaken van de lead van de hartspierwand kunnen levensbedreigende hartritmestoornissen ontstaan. Om deze snel te kunnen beëindigen, worden voorafgaand aan de procedure plakkers op het lichaam geplaatst waartussen een elektrische shock kan worden afgegeven om het normale hartritme te herstellen.

Instrumenten

Als de lead met licht trekken niet loskomt, zijn er diverse extractie-instrumenten beschikbaar om een lead te verwijderen. Een voorbeeld is een zogenaamde ‘locking stylet’, die bestaat uit een handvat aan een metalen draad met aan het uiteinde een fixatiemechanisme. Het gedeelte van de lead dat buiten de ader loopt wordt doorgeknipt en door een opening wordt de stylet tot aan de leadtip in het hart opgevoerd. De stylet fixeert zichzelf in de tip van de lead en vormt als het ware een spoor waarover de lead verwijderd kan worden. Een locking stylet geeft ondersteuning aan handmatige tractie. Als dit ook niet lukt, zijn er andere instrumenten beschikbaar, zoals mechanische en laser-sheaths. Een mechanische sheath bestaat uit een roterend buisje dat over het uiteinde van de lead wordt geplaatst om bindweefsel en/of verkalkingen rondom de lead ‘los te boren’, waardoor de lead vrij komt te liggen in het bloedvat en de extractie makkelijker moet gaan. Als dit ook niet lukt, kan een laser-sheath worden gebruikt. Aan de tip van deze sheath komt een laserstraal vrij die fibrotisch weefsel (bindweefsel dat organen met elkaar verbindt en organen omhult) als het ware uiteen laat vallen. Om (delen van) een lead te verwijderen, kan ook een ‘needle’s eye snare’ worden gebruikt, een ‘grijpinstrument’ dat via de aderen in de lies wordt ingebracht en naar het hart wordt geleid. Het instrument bestaat uit een binnen- en buitenlaag (diameter tussen 13 en 20 millimeter); door in het hart de buitenlaag weg te trekken komt een voorgevormde lus tevoorschijn. Deze lus wordt over het te verwijderen voorwerp heen geplaatst en via het bloedvat uit het lichaam getrokken.

Als al deze technieken niet lukken, is de enige optie de hartchirurg te vragen de leads te verwijderen.

Weinig complicaties

Leadextracties kunnen complexe ingrepen met ernstige complicaties zijn, maar in ervaren handen zijn complicaties gelukkig zeldzaam. Het is wel van groot belang dat de procedure en alle potentiële ernstige complicaties in goed begrijpelijk Nederlands aan de patiënt worden uitgelegd.

Artikelen: