Technische informatie

Dr. D.A.M.J. Theuns, Erasmus MC, Rotterdam

Vorig jaar promoveerde de heer D.A.M.J. Theuns, wetenschappelijk onderzoeker klinische electrofysiologie aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam, op de foto hiernaast in het midden, op het onderwerp:Implantable defibrillator therapy: more than defibrillation. De heer Theuns was bereid de inhoud van zijn proefschrift voor onze lezers in het kort samen te vatten.

Het concept van de implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) heeft de afgelopen 25 jaar een grote ontwikkeling doorgemaakt. De eerste generatie defibrillatoren was uitsluitend in staat om ventrikelfibrilleren te herkennen en te onderbreken door middel van een elektrische shock. De volgende generaties defibrillatoren werden uitgerust met functies om verschillende ritmestoornissen te herkennen en te behandelen. Vanuit klinisch oogpunt is er een verschuiving opgetreden van secundaire naar primaire preventie tegen plotselinge hartdood ten gevolge van ventriculaire ritmestoornissen. In mijn proefschrift beschrijf ik zowel de klinische als technische aspecten van defibrillator therapie. 

Deel 1: Prognose en follow-up van ICD-patiënten

In dit deel van het proefschrift worden zowel het klinische voordeel als de mogelijke complicaties van defibrillator therapie beschreven, zoals die zijn ervaren door patienten, bij wie in het Erasmus MC een ICD werd geïmplanteerd. Verder worden de aspecten van het testen van de defibrillatie-effectiviteit na implantatie behandeld. Door de technische vooruitgang kunnen kamerritmestoornissen effectief met lage energie gedefibrilleerd worden. Uit een analyse van onze onderzoeksgegevens blijkt dat vanuit technisch oogpunt een tweede defibrillatietest na implantatie niet nodig is. Vanuit klinisch oogpunt echter kan deze tweede test een slechte prognose bij een zeer kleine groep patiënten bevestigen.

                   Op de uitdraai van het
                    ’Home monitoring’
                    systeem wordt een daling
                    van de impedantie
                    zichtbaar (25 maart
                    2003), een aantal dagen
                    later gevolgd door
                    een sterke stijging van
                    de impedantie.

Veranderingen in de klinische status van de ICD-patiënt worden vaak pas vastgesteld bij het volgende poliklinisch bezoek. De toekomst van defibrillatortherapie is de mogelijkheid om op afstand zowel klinische als technische aspecten waar te nemen. Het verzenden van opgeslagen data in de ICD naar een “controlekamer” komt de klinische follow-up van de patiënt zonder meer ten goede. Ter illustratie wordt een voorbeeld van het op afstand waarnemen van ICD data gepresenteerd. Bij interpretatie van de ontvangen data werd een storing (malfunctie) van de kamerelektrode vastgesteld.

                            Een röntgenfoto
                             van de borst van de
                             patiënt toont een
                            strak opgewonden
                            ICD lead.

Deel 2: Onderscheiden van ritmestoornissen door de ICD

Het onderscheiden van ritmestoornissen door de ICD is het belangrijkste deel van mijn proefschrift. De implanteerbare defibrillator heeft als primair doel het herkennen en het beëindigen van levensbedreigende ritmestoornissen uit de kamer van het hart, de zogenaamde kamerritmestoornissen. Naast deze kamerritmestoornissen bestaan er ook ritmestoornissen van uit de boezem van het hart of boezemritmestoornissen. Onterechte ICD-therapie ten gevolge van boezemritmestoornissen is erg vervelend voor de ICD drager.

Voor het onderscheiden van dit type ritmestoornissen gebruikt de defibrillator verschillende beslissingsmodellen. Deze worden algoritmen genoemd. Een enkelkamer defibrillator beschikt alleen maar over informatie vanuit de kamer van het hart. De algoritmen die worden toegepast zijn de mate van verandering in hartfrequentie en de stabiliteit van het ritme. De huidige generatie enkelkamer defibrillatoren kan ook nog de vorm van het signaal analyseren.

                                   Bij opening van
                                    de ICD-pocket
                                    is de gedraaide
                                    ICD-lead, die het
                                    probleem veroorzaakte,
                                    duidelijk
                                    te zien.

De dubbelkamer defibrillator beschikt naast de informatie vanuit de kamer ook nog over informatie uit de boezem van het hart. Een dubbelkamer defibrillator kan de hartfrequentie van de boezem met die van de kamer vergelijken, de geleiding van boezem naar kamer analyseren, de mate van verandering in de hartfrequentie vaststellen en de stabiliteit van het ritme meten.

In eerste instantie heb ik een nieuw algoritme voor het herkennen van ritmestoornissen in dubbelkamer defibrillatoren getest. Kamerritmestoornissen worden met behulp van dit algoritme betrouwbaar waargenomen. Maar ondanks een goede discriminatie tussen boezem- en kamerritmestoornissen, worden met name boezemritmestoornissen met een stabiele geleiding naar de kamer verkeerd geclassificeerd. Om de eventuele verschillen tussen een enkel- en een dubbelkamer defibrillator in het herkennen van ritmestoornissen vast te stellen, heb ik een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd. Bij dit onderzoek kregen alle patiënten een dubbelkamer defibrillator. Door het lot werd echter bepaald, welke patiënt de defibrillator als enkelkamer en welke als dubbelkamer defibrillator geprogrammeerd kreeg. De resultaten van dit onderzoek laten geen verschil zien in het herkennen en onderscheiden van ritmestoornissen tussen beide defibrillatoren. Kamerritmestoornissen worden door beide defibrillatoren betrouwbaar waargenomen. Van de boezemritmestoornissen zijn zowel sinustachycardie als boezemfibrilleren geen probleem voor beide defibrillatoren. Boezemritmestoornissen met een stabiele geleiding naar de kamer blijven een probleem voor beide defibrillatoren.

Verder is onderzocht welke klinische variabelen een verhoogd risico op onterechte therapie kunnen voorspellen. Uit dit onderzoek blijkt dat zowel de aanwezigheid van boezemritmestoornissen in het verleden als het voorkomen van trage kamer ritmestoornissen een verhoogd risico op onterechte therapie voorspellen.

Het blijft een open vraag of je bij patiënten met boezemritmestoornissen een dubbelkamerdefibrillator moet implanteren. Onterechte therapie werd namelijk in gelijke mate bij zowel enkelkamer als dubbelkamer defibrillatoren waargenomen.

Deel 3: Enkelkamer, dubbelkamer of biventriculaire ICD’s

Factoren die invloed hebben op terechte ICD-therapie en overleving werden onderzocht bij een groep patiënten met enkel- en dubbelkamer defibrillatoren. Ik heb geen verschil in terechte therapie en overleving gevonden tussen patiënten met een enkelkamer of een dubbel- kamer defibrillator.

Tenslotte presenteer ik een kort overzicht van onderzoeken die betrekking hebben op een nieuwe toepassing van de ICD, namelijk resynchronisatietherapie bij patiënten met hartfalen en een geleidingsstoornis binnen of tussen de kamers van het hart. Door deze geleidingsstoornis is de pompfunctie van het hart asynchroon. De linker en rechter kamer trekken dan niet gelijk samen. Door resynchronisatie therapie oftewel het biventriculaire pacen wordt de pompfunctie weer synchroon.. Daarbij komt ook een voorstel van een methode aan de orde voor de bepaling va de beste positie van de linker- en rechterkamerelektrode

Een klinisch vraagstuk is of je bij patiënten die in aanmerking komen voor resynchronisatietherapie kunt volstaan met een biventriculaire pacemaker of dat een biventriculaire ICD de voorkeur heeft. Daartoe werd het voorkomen van kamer ritmestoornissen onderzocht bij twee groepen patiënten met hartfalen en een indicatie voor resynchronisatie therapie. De eerste groep bestond uit patiënten die een ICD-indicatie hebben op basis van secundaire preventie (succesvolle reanimatie na hartstilstand of symptomatische kamerritmestoornissen). De tweede groep bestond uit patiënten met een primaire preventie indicatie voor ICD therapie (een verhoogd risico op plotselinge hartdood door kamer- ritmestoornissen). Uit het onderzoek bleek dat kamerritmestoornissen in de secundaire groep frequenter voorkomen dan in de primaire. Echter, ongeacht het stadium van hartfalen in de primaire preventie groep is ook hier het voorkomen van kamerritmestoornissen dusdanig van belang dat ICD-therapie nodig is.