Figuur 1. Klinische, demografische, en psychologische factoren die mogelijk samenhangen met patiëntgerapporteerde uitkomsten
De belangrijkste bevindingen in het proefschrift
Patiënten krijgen een CRT-P/D omdat ze lijden aan hartfalen. Dit is een chronische en slopende ziekte die een grote invloed kan hebben op het dagelijks leven. In de medische wereld wordt vaak aangenomen dat het subjectieve welzijn van de patiënt vooral wordt bepaald door de ernst van zijn/haar ziekte. Daarom hebben we gekeken naar het verband tussen patiëntgerapporteerde uitkomsten en de traditionele objectieve’ maatstaven die cardiologen gebruiken om de ernst van het hartfalen te beoordelen zoals de resultaten van een hartecho (deze geeft informatie over de bewegingen en pompfunctie van de hartspier en hartkleppen) en de functionele klasse-indeling van de New York Heart Association (NYHA). Deze NYHA-klasse is een maatstaf voor de ernst van hartfalen, symptomen en functionele beperkingen zoals die wordt ingeschat door de arts: hoe hoger de klasse (I t/m IV), hoe ernstiger het hartfalen.
De NYHA-klasse is een van de meest gebruikte criteria waarop de keuze van een behandeling voor hartfalen wordt gebaseerd en het succes daarvan wordt beoordeeld. Uit de bestaande literatuur en ervaring uit de klinische praktijk blijkt echter dat er weinig verband bestaat tussen deze klinische maatstaven voor ernst van het hartfalen en de gezondheidstoestand die de patiënt zelf rapporteert. Er zijn dus patiënten bij wie het hartfalen volgens de NYHA-klasse of echoparameters duidelijk minder ernstig is geworden, maar die zelf geen verbetering voelen, of andersom. Deze bevindingen werden bevestigd in een studie waarin we bij 101 CRT-P/D-patiënten keken naar hun gezondheidstoestand voorafgaand aan en 2 maanden na de implantatie. Bij 59 van de patiënten was er geen verbetering van het hartfalen volgens de NYHA-klasse. Maar toch rapporteerden 36 van deze 59 patiënten zelf een duidelijke verbetering in hun gezondheidstoestand op een vragenlijst die speciaal is ontwikkeld voor hartfalenpatiënten. Deze resultaten benadrukken dat patiënt-gerapporteerde vragenlijsten een meerwaarde hebben voor de inschatting van de ernst van het hartfalen vanuit het perspectief van de patiënt (of: voor het dagelijks leven van de patiënt) in vergelijking met de traditionele functie-indeling in NYHA-klassen.
Uit de bovenstaande resultaten blijkt dat de ernst van de ziekte slechts deels verband houdt met het subjectieve welzijn van patiënten. ICD- en CRT-patiënten worden echter niet alleen geconfronteerd met de gevolgen van hun ziekte, maar ook met de uitdagingen die horen bij het leven met een ICD/CRT-systeem. De complexiteit van de ICD- en CRT-technologie maakt dat deze gevoelig is voor complicaties, zoals hardwareproblemen. Een recent voorbeeld hiervan zijn de problemen met de Sprint Fidelis geleidingsdraad van Medtronic. In 2007 kwam het waarschuwingsbericht (advisory) naar buiten dat deze specifieke draad gevoeliger is voor breuken dan andere Medtronic draden.
Een dergelijk bericht zou angstgevoelens en zorgen kunnen veroorzaken bij patiënten met een Sprint Fidelis draad. Maar in een studie bij Deense ICD-patiënten vonden wij dat patiënten met een Sprint Fidelis draad niet méér psychologische problemen of een slechtere kwaliteit van leven rapporteerden dan controlepatiënten zonder die Sprint Fidelis draad. Deze bevindingen sluiten aan bij eerdere studies die eveneens aantonen dat patiënten hun ICD over het algemeen goed accepteren en weinig psychologische stress ervaren, zelfs na het krijgen van ICD-shocks of een advisory.
Patiënten met slechte patiëntgerapporteerde uitkomsten zijn dus niet per definitie die personen die ernstiger ziek zijn en/of meer behandelingscomplicaties hebben doorgemaakt. Uit de studies in het tweede deel van mijn proefschrift kwam naar voren dat de psychologische geaardheid van patiënten ook een belangrijke rol speelt. Vooral patiënten die veel angst en zorgen ervaren voorafgaand aan de implantatie en patiënten met een “distressed” (Type D) persoonlijkheidstype bleken gevoelig voor negatieve patiëntgerapporteerde uitkomsten. Zij rapporteerden meer gevoelens van angst, depressie, posttraumatische stress en/of een slechte subjectieve gezondheidstoestand in de eerste maanden na implantatie, onafhankelijk van de ernst van hun ziekte of eventuele ICD-shocks of complicaties. Individuen met een Type D persoonlijkheid ervaren veel negatieve emoties en maken zich veel zorgen, maar uiten hun gevoelens en emoties niet naar anderen (zogenaamde binnenvetters).
Conclusies en aanbevelingen
De bevindingen in mijn proefschrift bevestigen eerdere studieresultaten dat patiëntgerapporteerde uitkomsten in dezelfde of zelfs in sterkere mate samenhangen met het psychologisch profiel van de patiënten dan met de ernst van hun ziekte of behandelingscomplicaties. Het subjectieve welzijn van een patiënt is dus niet direct af te leiden uit de gegevens in zijn/haar medische dossier. Daarom hebben vragenlijsten die het perspectief van de patiënt meten een meerwaarde in onderzoek en de klinische praktijk.
Hoewel patiëntgerapporteerde uitkomsten steeds vaker worden meegenomen in studies naar de effecten van ICD/CRT-therapie, is hun toepassing in de klinische praktijk verre van standaard. Dit heeft onder andere te maken met enkele praktische bezwaren. Er is immers tijd, geld en personeel nodig om deze gegevens te verzamelen en te analyseren. Toch is het de moeite waard om meer onderzoek te doen naar een efficiënt en goedkoop gebruik van vragenlijsten in ziekenhuizen. Onderzoek bij kankerpatiënten heeft namelijk aangetoond dat artsen door patiëntgerapporteerde uitkomsten een beter inzicht krijgen in de specifieke lichamelijke en psychologische behoeften van patiënten. Dit kan vervolgens bijdragen aan een betere communicatie tussen arts en patiënt, een hogere patiënttevredenheid en betere patiëntgerichte zorg. Door middel van vragenlijsten kunnen patiënten die veel psychologische stress ervaren rond de implantatie of patiënten bij wie het subjectieve welzijn achteruit gaat, immers gemakkelijk worden geïdentificeerd. Vervolgens is het belangrijk dat deze patiënten de juiste hulp krijgen aangeboden, afgestemd op hun individuele behoeften. Zo kunnen angstige patiënten bijvoorbeeld baat hebben bij lotgenotencontact, ontspanningsoefeningen of cognitieve gedragstherapie (zie ICD journaal 2011-3 of: op http://www.stin.nl/ pagina ICD/sociaal-maatschappelijk: Drs. Henneke Versteeg en Prof. dr. Susanne Pedersen: Angst na ICD-implantatie. Hoe nu verder?, directe link klik hier).
Tot slot
Ik blijf komende jaren als onderzoeker werkzaam bij het departement Medische Psychologie aan de Universiteit van Tilburg. Samen met mijn collega’s zal ik mijn onderzoek op het raakvlak tussen cardiologie en psychologie voortzetten met een focus op patiëntgerapporteerde uitkomsten. In samenwerking met de cardiologen hopen we zo de behandeling van ICD- en CRT-patiënten steeds verder te kunnen verbeteren.
Subjectieve welzijn van een patiënt is niet direct af te leiden uit het medisch dossier
Drs. Henneke Versteeg, Universiteit van Tilburg, Departement Medische Psychologie en Neuropsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic diseases (CoRPS)
De afgelopen jaren is het aantal hartpatiënten met een implanteerbaar elektronisch systeem zoals een ICD of een biventriculaire pacemaker/defibrillator (CRT-P/D) flink toegenomen. Dit is het gevolg van een aantal grootschalige internationale studies die de medische voordelen van deze therapie bij patiënten met hartritmestoornissen en/of hartfalen hebben aangetoond. Vaak wordt aangenomen dat een behandeling die de overlevingskansen verbetert ook goed is voor de patiënt en dat alle patiënten gelijke verbeteringen in hun lichamelijke en mentale welbevinden zullen ervaren. Het krijgen van een ICD- of CRT-systeem wordt echter door iedere patiënt anders beleefd. Daarom heb ik de afgelopen drie jaren onderzoek gedaan naar de verschillen in gevoelens en ervaringen van ICD/CRT- patiënten en bekeken welke factoren hiermee samenhangen. De bevindingen van mijn onderzoek tot dusver staan beschreven in mijn proefschrift getiteld Cardiovascular implantable electronic devices: The patient perspective’, dat ik op 4 november 2011 heb verdedigd aan de Universiteit van Tilburg.
Doel van het onderzoek
Voor de negen studies in mijn proefschrift is gebruik gemaakt van zogenaamde patiëntgerapporteerde uitkomsten. Dit zijn uitkomsten van vragenlijsten die door patiënten zelf worden ingevuld. Deze lijsten gaan bijvoorbeeld over de symptomen die patiënten ervaren, hun lichamelijk en mentaal functioneren en hun kwaliteit van leven. Ze geven inzicht in hoe patiënten zelf hun gezondheid waarderen (hun subjectieve welzijn) en de manier waarop zij psychologisch gezien omgaan met hun ziekte of de behandeling.
Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat ongeveer één op de vier ICD-dragers na de implantatie angstige en depressieve gevoelens en/of een verminderde kwaliteit van leven rapporteert. Er bestaat echter nog veel onduidelijkheid over de oorzaken van deze gevoelens. Het is belangrijk om dit verder te onderzoeken, zodat we kunnen voorspellen welke patiënten een hoog risico lopen op negatieve patiëntgerapporteerde uitkomsten na implantatie. Deze patiënten kunnen dan tijdig extra (psychologische) hulp krijgen om te voorkomen dat hun subjectieve welzijn verder achteruit gaat. Dit kan indirect ook een positief effect hebben op hun klinische gezondheidstoestand. In eerdere studies bij ICD- en hartfalenpatiënten is namelijk aangetoond dat negatieve patiëntgerapporteerde uitkomsten samenhangen met een verhoogd risico op overlijden en ziekenhuisopnames.
Het doel van de studies in mijn proefschrift was een beter beeld te krijgen van welke klinische, demografische (wat de samenstelling van de bevolking betreft, zoals leeftijd en geslacht) en/of psychologische factoren samenhangen met patiëntgerapporteerde uitkomsten na een ICD- of CRT-implantatie. In Figuur 1 vindt u een overzicht van enkele factoren die zijn onderzocht.