Implantatiecentra in beeld

Universitair Medisch Centrum Utrecht (april 2009)

Optimale zorg

In het Universitair Medisch Centrum Utrecht waar in 1984 (toen nog AZU) de geschiedenis van de ICD begon met de implantatie van zeven ICD's, worden in 2009 naar schatting 220-240 defibrillatoren geplaatst, inclusief ongeveer 40 vervangingen. In een kwart van de gevallen gaat het om biventriculaire ICD's. Geen bijzonder groot of opvallend aantal in het Nederlandse ICD-landschap dat inmiddels 19 ICD-klinieken telt, waarvan sommige veel hogere aantallen halen. Maar dat heeft alles te maken met keuzes die het UMCU maakt om met hun grote en goede team te komen tot optimale zorg voor de individuele patiënt. In een uitvoerig gesprek vertelden dr. Mathias Meine, cardioloog-elektrofysioloog, en Marja Verkerk, ICD-verpleegkundige, daar meer over. Een kennismaking.

 

Een deel van het team in een van de hartcatheterisatiekamers

 

 

Groot team

Maar liefst vijf cardiologen-elektrofysiologen zijn werkzaam in het UMCU, die binnen de totale zorg voor de patiënten ieder hun eigen specifieke aandachtsgebied hebben: prof. dr. R.N.W. Hauer (genetica, expert op het gebied van ARVD), dr. Barbara Dijkman en dr. Mathias Meine (implantatie van ICD/pacemaker en nazorg) en dr. Peter Loh en dr. Vincent van Driel (ablaties van supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen). In het kader van de twee-jarige opleiding tot elektrofysioloog zijn twee cardiologen fellow: Jeroen van der Heijden en Giovanni Tahapary. Bij het electrofysiologie-team horen nog één "physician assitant (PA)" (Hans Uiterwaal) en één PA in opleiding. Een derde aandachtsveld is het wetenschappelijk onderzoek waarmee zich een viertal arts-onderzoekers bezighoudt: Margot Boogaard (Opticare, zie het slot van dit artikel), Irene Hof (boezemfibrilleren en ablatie als behandeling daarvan), Monique Cox (ARVD) en Marisevi Chaldoupi (boezemfibrilleren). Op de groepsfoto ziet u een aantal van hen terug; naast deze artsen is er een grote groep technici en verpleegkundigen die aan de zorg voor de ICD-dragers hun steentje bijdragen.

 

Volledig spectrum aan zorg

Soms is het een vraag (en een zorg) of iedere Nederlander die een ICD moet krijgen die ook daadwerkelijk krijgt. Dat wil evenwel niet zeggen dat de ICD altijd de enige en meest optimale therapie is. Zelfs als de richtlijnen aangeven dat een inwendige defibrillator geïndiceerd is (bijvoorbeeld bij kamerritmestoornissen met behoudende pompfunctie), kan het goed zijn om eerst de andere mogelijkheden: ablatie van de kamerritmestoornis of behandeling met medicamenten te verkennen. Als een van die therapieën (of een combinatie ervan) afdoende is, heeft dat voordelen voor de patiënt, bijvoorbeeld voor het behouden van zijn groot rijbewijs of vaarbewijs. Een ICD is namelijk erg goed in het bestrijden van kamerritmestoornissen, maar heeft ook nadelen. En zodra de ejectiefractie hoger is dan 35% blijken andere behandelingsmogelijkheden niet per definitie slechter dan de ICD (wat de overlevingskans betreft). De verhoudingen binnen de Utrechtse ICD-populatie in cijfers laten zien dat 55% van de implantaties primair profylactisch is (iemand heeft nooit een ritmestoornis of ventriculaire tachycardie gehad) en 45% secundair profylactisch (iemand heeft wel een dergelijke ritmestoornis gehad). Wanneer iemand wél een ICD krijgt, wordt geprobeerd de instellingen zo te optimaliseren dat hij zo min mogelijk shocks krijgt. Dr. Meine merkt daarbij op, dat hij hoopt dat voor de groep ICD-dragers die de ICD als primaire profylaxe ontvangen, de regelgeving op het gebied van autorijden soepeler wordt. Zij hebben immers nog nooit een ritmestoornis gehad! Nu geldt ook voor hen een verplichte wachttijd van twee maanden, terwijl die er in andere landen voor deze groep helemaal niet is.

 

De cardioloog zelf aan het bed

Doordat het UMCU-team er bewust voor kiest met beleid ICD's te implanteren en het aantal ICD's per jaar dus niet explosief stijgt, is het mogelijk meer tijd te nemen voor gesprekken met de toekomstige ICD-drager en het informeren van hem/haar en partner/familie. In de praktijk betekent dat, dat de cardioloog zelf langskomt bij degenen die op de afdeling (B4 West) zijn opgenomen. Uitgebreid wordt het ziektebeeld besproken; waarom is het nodig dat een ICD wordt geïmplanteerd? Wat doet een ICD precies en wat kun je er niet van verwachten? Hoe gaat de ingreep in zijn werk? Wordt de ICD rechts of links geplaatst? Is het een één- of tweekamer model? Komt de ICD onder de huid of onder de spier en wat is het verschil in genezing van beide opties? Doordat de cardioloog zelf dit gesprek doet, ontstaat er een relatie met de patiënt, de operatie is vervolgens beter te plannen en er is al heel wat informatie gegeven over de ICD en het leven met een ICD (wat moet een partner doen bij een ritmestoornis, als de ICD wél of juist niet ingrijpt, hoe zit het met rijbewijzen e.d.). Wanneer via de polikliniek besloten is tot het implanteren van een ICD is het inlichtingsgesprek gesplitst: Marja Verkerk of een van haar collega-verpleegkundigen voert dan het eerste deel van het gesprek en de implanterend cardioloog het tweede deel. Wat verder opvalt in het UMCU, is dat op de dag na de implantatie de supervisor van de afdeling of cardioloog langskomt voor het controleren en programmeren van de ICD en de leads (dus niet een technicus en ook niet iemand van de industrie). Meestal wordt op dat moment ook al het pasje met de technische gegevens van het ICD-systeem meegegeven.

ICD-verpleegkundige Marja Verkerk(midden), dr. Meine (rechts) en enkele verpleegkundigen van het team B4 West

 

De eerste controle

Na twee maanden is de eerste follow-up. Dat wil zeggen dat er eerst een afspraak van drie kwartier is bij een van de ICD-verpleegkundigen, alvorens de cardioloog de controle doet. In dat verpleegkundig spreekuur blijkt dat dingen die zeker verteld zijn rond de implantatie toch nog als vraag terugkomen. Daar is dan ook alle ruimte voor, omdat er zoveel tijd beschikbaar is. Als er vaker behoefte is aan een gesprek of als er vragen opkomen, zijn de ICD-dragers natuurlijk altijd welkom! Als de situatie stabiel is, blijft de cardioloog de ICD-drager eenmaal per jaar zien, terwijl de overige (viermaandelijkse) controles voor een van de technici zijn. In het geval van een biventriculaire (hartfalen-)ICD blijft de cardioloog de controles doen. Bij vervangingen gaat ook physician assistant Hans Uiterwaal meedraaien bij de post-operatieve controles (een bekende voor trouwe lezers: hij heeft in het verleden al een aantal artikelen voor het ICD-Journaal geschreven). In het UMCU wordt dit jaar begonnen met de uitrol van Carelink van Medtronic voor controle op afstand; na de afronding van de trial in Breda volgt Merlin van St. Jude Medical en als Latitude van Boston Scientific operationeel wordt, staat het UMCU vooraan om ook daarmee te gaan werken

 

Kosten van de ICD

De implantatie van een ICD-systeem is een prijzig geheel; zorgverzekeraars in Nederland blijken dan ook te zoeken naar manieren om de kosten ervan te drukken. De prijs van een diagnose behandeling combinatie (DBC) is inmiddels al omlaag gegaan. Dr. Meine wijst erop dat in die prijs van de DBC zowel de ICD, de hele procedure als post-operatieve ondersteuning, research en opleidingen begrepen zijn. Zorgverzekeraars moeten naar het hele plaatje kijken in het kader van een optimale patiëntenzorg. Het Duitse model, waarbij een ICD weliswaar goedkoper is, maar de industrie vervolgens niet of nauwelijks support kan geven, is niet iets om jaloers op te zijn.

 

Tot slot: iets over wetenschappelijk onderzoek

Onder de naam Opticare en met ondersteuning van Boston Scientific is het UMCU een studie gestart om aan de hand van drukmetingen in de linker hartkamer de optimale plaats voor de derde lead te bepalen en biventriculaire systemen vervolgens ook zo goed mogelijk af te stellen. De hoop is, dat de uitkomsten van dit onderzoek geïmplementeerd worden in soft- en hardware van nieuwe generaties ICD's, zodat die zich ‘zelfstandig' per dag kunnen instellen op de situatie van de drager. Daarnaast worden nieuwe katheters ontwikkeld en getest, in samenwerking met de industrie. Hanneke Versteeg onderzoekt vanuit de psychologie de kwaliteit van leven bij ICD-dragers die een biventriculaire ICD hebben. Zij wordt daarin onder andere begeleid door dr. Susanne Pedersen van de Universiteit van Tilburg. Het ligt in de bedoeling om dit onderzoek te zijner tijd uit te breiden naar alle ICD-dragers.

Lees meer