Implantatiecentra in beeld

Medisch Centrum Leeuwarden (juli 2010)

 

In het hart van de Friese zorg

Sinds het Medisch Centrum Leeuwarden (onderdeel van Zorggroep Noorderbreedte) in 2008 van de minister van VWS een vergunning kreeg om ICD's te implanteren, kunnen bewoners van Waddeneilanden en inwoners van de provincie Friesland voortaan in hun eigen provinciehoofdstad terecht. Patiënten en partners hoeven daardoor minder lang te wachten en aanzienlijk minder ver te reizen voor cardiologische onderzoeken en ingrepen.

Het MCL (www.mcl.nl) en het Hartcentrum Friesland (www.hartcentrumfriesland.nl) zijn zelfstandig, maar werken nauw samen met het UMCG én perifere ziekenhuizen. In dit artikel een kennismaking met het MCL, de twee ICD-cardiologen (dr. A.E. Borger van der Burg en dr. M.W. Feenema-Aardema) en het pacemaker-/ICD-team met wie we op 14 april een gesprek hadden.

 

 

Geschiedenis

Het MCL is nog niet zo lang actief als hartcentrum: sinds 2004 worden er dotterbehandelingen en openhartoperaties verricht. Dr. Feenema (opgeleid in de Isala Klinieken in Zwolle en in het UMCG) is in 2005 aangetrokken met het oog op het aanvragen van de ICD-vergunning en om de benodigde voorbereidingen voor implantaties te treffen. Op het ministerie van VWS heeft die aanvraag vervolgens een tijdlang in een la gelegen, waardoor pas in 2008 de vergunning verleend is. In dat jaar zijn 60 ICD's geïmplanteerd en in 2009 ging het om 140 exemplaren. De verwachting is dat het aantal implantaties in het MCL in de toekomst tussen de 140 en 200 per jaar zal liggen. Dr. Borger van der Burg (opgeleid in het LUMC) werkt sinds 2008 in Leeuwarden.

 

 

Cardiologen-elektrofysiologen dr. Fleur Borger van der Burg en dr. Margriet Feenema

 

Samenwerking

Bijzonder voor de situatie in Friesland is dat er altijd al veel regionale samenwerking was. In die situatie is geen verandering gekomen. Integendeel. Het is zelfs voor twee cardiologen (één uit Sneek en één uit Heerenveen) mogelijk om ICD-implantaties in het MCL te verrichten en in de toekomst eventueel de technische/cardiologische controles in hun eigen ziekenhuis te doen, mits uiteraard voldaan wordt aan een aantal kwaliteitseisen.

 

Het MCL en de satellietziekenhuizen tezamen bieden aan ICD-dragers provinciebreed een 24-uurs technische zorg aan. Doordat al zo intensief wordt samengewerkt, is het niet nodig dat nog meer ziekenhuizen in de provincie (bijvoorbeeld de al genoemde in Sneek (Antonius) en Heerenveen (De Tjongerschans) een eigen ICD-vergunning krijgen. Een dergelijke spreiding maakt het moeilijk om overal de volledige benodigde expertise op het gebied van devices en ritmestoornissen te garanderen. Het is daarom beter om vanuit het MCL als centraal ziekenhuis te werken; daar worden de kennis en kwaliteit op ICD-gebied op een zo hoog mogelijk niveau gehouden. Bijkomend voordeel is, dat het MCL ook dotterbehandelingen en openhartoperaties kan aanbieden. Van het MCL hoeft het aantal ICD-vergunningen dus niet verder te worden uitgebreid. Dat zou tot wildgroei en kwaliteitsverlies kunnen leiden. Uitgangspunt is juist dat er overal in Friesland kwaliteitszorg geboden wordt. Er zijn nauwelijks wachttijden.

 

In het MCL vinden nog geen ablaties plaats. Daarvoor verwijst het MCL door naar het UMCG. Elke maand vindt in het ziekenhuis daar een bespreking plaats (volgens NVVC-richtlijnen). Het verschil tussen de cultuur in beide ziekenhuizen zou als volgt te formuleren zijn: In het MCL is veel ruimte om de patiënt te spreken; in UMCG is er meer aandacht voor de techniek en ingewikkelde problematiek.

Het MCL is (vanzelfsprekend) ook bezig met wetenschappelijk onderzoek. Zo is het ziekenhuis betrokken bij een registry (gegevensverzameling, onder andere met het oog op kwaliteitsbewaking en wetenschappelijk onderzoek) van patiënten die een CRT-D (biventriculaire ICD) hebben, bij data-onderzoek vanuit de Isala Klinieken in Zwolle en bij een registry van ICD's met de nieuwe DF-4 aansluiting (zie deze website onder ICD-Technisch, januari 2010 of ICD-Journaal 2010-1, blz. 16-17).

 

Telemonitoring

Er is nog een factor die de samenwerking tussen de verschillende Friese ziekenhuizen vergemakkelijkt, de zogenaamde telemonitoring. Het Latitude-systeem van Boston Scientific en CareLink van Medtronic zijn reeds operationeel. De cardiologen uit Drachten, Dokkum, Heerenveen en Sneek kunnen daarmee in de doorgestuurde gegevens van hun patiënten kijken en zo kunnen in de toekomst eventueel ook ICD-controles vanuit Heerenveen en Sneek gaan plaatsvinden (samen met het MCL).

 

Het blijkt overigens dat niet alle patiënten de mogelijkheden van telemonitoring op prijs stellen. Voor jonge mensen kan het wel handig zijn en veel tijd besparen. Elke ICD-er moet sowieso een keer per jaar bij de cardioloog komen, maar de technische controles kunnen prima op afstand; vooral voor bijvoorbeeld de bewoners van de Waddeneilanden is dat een uitkomst. Een aantal Waddeneilanden valt onder het MCL. Per helikopter ben je dan in 14 minuten bij het ziekenhuis.

 

Op 5 maart 2010 is de eerste apparatuur voor ICD-telemonitoring in Friesland geplaatst bij een patiënt op Vlieland. Voor ICD-patiënten op Vlieland en Terschelling heeft het MCL een extra service: zij kunnen in principe terecht op het spreekuur dat de cardioloog en de pacemaker-/ICD-technicus enkele malen per jaar op deze eilanden houden, in het kader van het 'Wadden-MCL'. Het is de bedoeling dat op termijn alle nieuwe ICD-patiënten van het MCL een telemonitoringsysteem krijgen. Eerst wordt begonnen het systeem te plaatsen bij patiënten die op enige afstand van het ziekenhuis wonen.

 

 

Patiënt Geert Veenstra krijgt ter gelegenheid van de introductie van telecardiologie op Vlieland thuis een toelichting van MCL-cardioloog Fleur Borger van der Burg

 

Te hoge verwachtingen?

De verwachtingen bij ICD-dragers met betrekking tot telemonitoring zijn wel eens te hoog: je wordt niet 24 uur per dag bewaakt door een cardioloog of technicus die continu achter een beeldscherm zit of zijn mobiele telefoon checkt. De procedure in het MCL houdt in, dat elke ochtend de minder urgente ("gele") meldingen worden doorgenomen, de echt urgente ("rode") alarmeringen worden in real time (op hetzelfde moment) doorgegeven, maar alleen tussen 9-17 uur.

 

 

Het ICD-team van het MCL, v.l.n.r. Erwin van der Kuur, Fleur Borger van der Burg, Margriet Feenema-Aardema, Aafje Reijenga, Bote van Dijk, Annie Obbema en Klaas Halma

 

Telemonitoring geeft de status van device en batterij door en meldt eventueel ritmestoornissen, maar is verder met name een aanvulling van de gewone controles. Wat de politiek voorstaat (zelfmanagement), is uiteindelijk niet volledig mogelijk. Niet iedereen heeft een internetaansluiting en het gaat niet alleen om techniek. Een patiënt is een mens die aandacht van een arts nodig heeft: dat hoort bij goede zorg.

Er moet goede voorlichting komen van de beroepsgroep en van de patiëntenorganisatie wat wel en niet van telemonitoring verwacht mag worden. Het geldt lang niet voor alle ICD's en ICD-dragers dat zij continu moeten worden uitgelezen/gecontroleerd. En het is niet realistisch om van cardiologen en technici te verwachten dat zij 24 uur per dag, 7 dagen per week de rapportagewebsite bemensen. Vergelijk ook op deze website onder ICD-Technisch het artikel Telemonitoring: geen 24/7 bewaking voor ICD-dragers.

 

Voorlichting

Dankzij de kleinschaligheid van het MCL is het mogelijk om de toekomstige ICD-dragers veel voorlichting te geven voor en rondom de implantatie. Het hele traject begint als de patiënt besproken wordt in de wekelijkse bijeenkomst van het hartteam. De verwijzende cardioloog heeft dan al het nodige met de patiënt besproken.

 

Vervolgens is er de pre-ICD-poli: een ICD-verpleegkundige én een van de cardiologen spreken daar met kandidaat-ICD-dragers. Voor deze poli worden twee tot vier mensen tegelijk uitgenodigd. Eerst is er dan een algemene presentatie door een ICD-verpleegkundige en een groepsgesprek. Vervolgens spreken patiënten met hun eventuele partners individueel met de ICD-cardioloog, toegespitst op zijn of haar persoonlijke situatie en cardiologisch dossier. Gaat het om hartfalen? Is het een preventieve implantatie? Wat merkt u van uw ICD in het dagelijks leven? Wat zijn mogelijke complicaties? Hoe zit het met het rijbewijs?

 

Op de dag van de opname komt eerst de ICD-verpleegkundige langs. Twee weken na de implantatie zal zij ook de wondcontrole doen en eventueel afspraken maken voor revalidatie/hartfalenpoli. ICD-verpleegkundigen zijn namelijk ook de hartfalenverpleegkundigen.

 

 

De ICD-verpleegkundigen Aafje Reijenga en Annie Obbema

 

De informatie die gegeven wordt, krijgen de ICD-dragers ook op papier mee naar huis. Mensen zijn vaak gespannen en vergeten binnen een paar dagen een groot deel van het gesprek en de daar gegeven informatie. De folder verwijst ook naar de STIN en eventueel naar de STIN-regiovertegenwoordiger in Friesland. Er wordt altijd een dummy getoond; tijdens de implantatie kan ook het te implanteren device nog even worden bewonderd.

 

Nuchter

De Friezen zijn over het algemeen nuchter en niet zo begeleidings-intensief. Aan een aantal ICD-dragers wordt bijvoorbeeld het revalidatieprogramma aangeboden, maar patiënten vinden dat niet altijd zo nodig. Dus óf de Friezen hebben minder emotionele problemen rond de ICD-implantatie óf ze houden die problemen binnen en beleven die misschien thuis. De meesten kunnen er goed mee omgaan en zijn er niet bang voor. Het huidige vangnet (ICD-verpleegkundige met begeleiding en gesprekken) is al heel goed voor ICD-dragers en partners. De verpleegkundigen signaleren het als er meer / professionelere hulp nodig is.

 

Het MCL opent daarnaast een Centrum voor Geïntegreerde Geneeskunde voor mensen die lichamelijk én psychisch iets mankeren en dan door een team behandeld worden. Dat is ook bedoeld voor mensen met een depressie na een infarct of ICD-implantatie. Zeker na een infarct kan er ook iets veranderd zijn in iemands karakter. Vanuit dit centrum kan er dan een behandeling volgen.

 

Verschuiving in de ICD-populatie en de auto?

Over het algemeen zijn de ICD-dragers die vanwege hartfalen hun device hebben gekregen helemaal niet zo bezig met de shockmogelijkheid, omdat zij hun ICD veel meer vanwege de resynchronisatiefunctie dan voor een andere behandeling gekregen hebben. Daarom loopt deze categorie patiënten ook keihard tegen de beperkingen aan op het gebied van autorijden. De huidige regeling past niet meer bij de samenstelling van de populatie. Met telemonitoring zijn soms ingrepen van de ICD (shocks) te zien, waarvan de patiënten niets gemerkt hebben of die ze niet meldden. Hooguit doen ze dat twee maanden later, waarbij ze concluderen dat ze inmiddels weer auto mogen rijden.

 

Wanneer een ICD?

Terwijl jaren geleden ICD's een zeldzaamheid waren en er heel wat moest gebeuren voor je in aanmerking kwam voor de implantatie van een defibrillator, is de ICD heden ten dage voor het ziekenhuis soms zo'n routine geworden dat men vergeet dat het voor de patiënt een ingrijpend gebeuren is, met een grote impact op zijn leven en dat van zijn partner/familie.

 

Bij hartfalen is niet de ICD de eerste behandelingsmogelijkheid. Men kan het ook de eerste zes maanden met alleen medicijnen proberen. Na die zes maanden kan er altijd nog een ICD geplaatst worden; dat hoeft niet onmiddellijk. De minister laat intussen overigens ook onderzoeken hoe de richtlijnen geïnterpreteerd en eventueel veranderd/aangevuld moeten worden om de kosten in de hand te houden.

 

Is het bijvoorbeeld zinvol om een leeftijdscriterium te hanteren voor profylactische ICD's? Boven welke leeftijd heb je nog voordeel van een ICD? Een leeftijdsgrens ligt tegelijkertijd ook moeilijk. Of moet er onderscheid gemaakt gaan worden tussen simpeler en meer geavanceerde ICD's? Of is de S-ICD de oplossing? Die is in elk geval niet goedkoper...

 

Motto

De laatste vraag van ons gesprek is bijna altijd: Welk motto zou u aan het artikel over uw ziekenhuis willen meegeven. Die vraag bleek niet moeilijk te beantwoorden; u ziet het al boven dit artikel staan. Het MCL wil 'in het hart van de Friese zorg' actief zijn om zo provinciebreed een goede zorg voor de Friese hartpatiënt te garanderen. De redactie bedankt tot slot de cardiologen en het hele ICD-team van het Medisch Centrum Leeuwarden voor dit plezierige gesprek!

Lees meer