Implantatiecentra in beeld

Isala, Zwolle (januari 2014)

Van ziekenhuis naar beter-huis! In een mooi nieuw ziekenhuis staat de patiënt centraal

Jannie Appelo, Rein de Jong

 

Vier jaar geleden zijn wij ook op bezoek geweest bij de afdeling Cardiologie van Isala. Toen nog op de oude locatie Weezenlanden. Deze keer mogen we een kijkje nemen in het prachtig vormgegeven nieuwe ziekenhuis waar we een gesprek hebben gepland met de hartritmecardiologen dr. Peter Paul Delnoy en dr. Arif Elvan en met de physician assistants (medewerkers die zelf geen arts zijn maar wel zelfstandig bepaalde taken van hem kunnen overnemen) Judith Kamp en Jacqueline Visser. Het nieuwe Isala wordt door velen het mooiste ziekenhuis van Nederland genoemd. De architect noemt het geen ziekenhuis maar een beter-huis. De bedoeling is dat de patiënt en de mensen die om hem heen staan, zich op hun gemak voelen in deze omgeving.

 

Aan de buitenkant valt in het bijzonder de gekleurde gevel met zijn vloeiende lijnen erg op. Geen enkele hoek is recht. Datzelfde is binnen ook doorgezet. Ook daar zijn geen rechte hoeken. Vier ‘vlinders’ telt het nieuwe ziekenhuis – vier gebouwen met elk zijn eigen functie. Meer informatie over het gebouw vindt u op www.isala.nl/over-isala/architectuur/structuur-en-indeling-gebouw.

 

Geschiedenis

De Isala klinieken zijn ontstaan uit een fusie tussen het protestantse Sophia ziekenhuis (1884) en het katholieke ziekenhuis De Weezenlanden (1897). ‘Isala’ is de naam die men in de middeleeuwen gaf aan de IJssel. De bewoners van Salland, de streeknaam die van Isala is afgeleid, gaven deze naam aan de rivier. Door de eeuwen heen is de ‘Isala’ een belangrijke levensader geweest voor het gebied.

 

In 1991 werd in Zwolle de eerste ICD-implantatie uitgevoerd door dr. Oude Luttikhuis. Pas in 2000 kreeg het ziekenhuis toestemming voor reguliere implantaties. In eerste instantie alleen voor patiënten die een therapeutische indicatie hadden. Pas later kwamen patiënten in aanmerking die de ICD uit voorzorg kregen. Isala is het grootste hartritmecentrum van Nederland. Momenteel telt de afdeling zes ICD- en pacemakertechnici, twee physician assistants, speciaal voor patiënten met ritmestoornissen en vijf hartritmecardiologen.

 

De afdeling Cardiologie staat vooraan bij de ontwikkelingen op dit vakgebied. De veelal gepromoveerde hartritmecardiologen leiden vele jonge collega’s op. Tevens wordt er continu en veel aan wetenschappelijk onderzoek gedaan, meer dan in veel universitaire centra in het land. Jaarlijks verschijnen tal van publicaties in toonaangevende vakbladen. Ook wordt veel geïnvesteerd in nieuwe behandelmethoden.

De hartritmecardiologen dr. Delnoy en dr. Elvan hebben de afgelopen vier jaar niet stilgezeten en informeren ons graag over de ontwikkelingen van de afgelopen tijd en de behandelingen die in de toekomst wellicht mogelijk zijn.

 

Isala Publieksacademie

Sinds 2011 is Isala begonnen met een publieksacademie. In het kader daarvan verzorgt het ziekenhuis in het Zwolse theater Odeon enkele keren per jaar laagdrempelige lezingen over veel voorkomende ziektes, aandoeningen, vernieuwingen en onderzoek. Uitgangspunt is de missie van Isala: ‘Een betekenisvolle rol spelen op een cruciaal moment in het leven van de patiënt en zijn naasten.’ Het is een mooi streven maar hoe doe je dat in de praktijk? Niet alleen door ín het ziekenhuis patiënten te behandelen maar ook door kennis en ervaring te delen daarbuiten. Dat hoopt men te bereiken via de Publieksacademie.

Zo hielden dr. Delnoy en dr. Elvan in april 2013 bijvoorbeeld een lezing over nieuwe technieken voor behandeling van hartritmestoornissen en voor ablaties. Dr. Delnoy besprak nieuwe ICD- en pacemakertechnieken voor het behandelen van kamerfibrilleren. Dr. Elvan had het na de pauze over boezemfibrilleren en de nieuwe ablatietechnieken voor het behandelen daarvan. Een bomvolle zaal luisterde zeer geïnteresseerd naar hun uitleg.

 

Alle lezingen die plaatsvinden in het kader van de Isala Publieksacademie zijn opgenomen en terug te vinden op www.isala.nl/over-isala/lezingen/hartritmestoornissen.

 

Voorlichtingsdagen voor ICD-dragers en partners

Isala is helaas gestopt met de organisatie van regionale informatiemiddagen voor ICD-dragers. Er is helaas weinig behoefte meer aan volgens Jacqueline Visser. De vraag is, of dat het gevolg is van de betere opzet van de voorlichting tijdens de zogenaamde preoperatieve poli die voorafgaat aan de ICD-implantatie. Deze voorlichting, die is opgezet en wordt gegeven door Judith Kamp en Jacqueline Visser, vindt elke week plaats. Ze gebeurt in kleine groepjes en behalve de patiënt is ook familie aanwezig. In het gesprek wordt ook aandacht besteed aan de rol van de STIN en de mogelijkheden van het Hartforum op de website. Een belangrijk onderdeel is de geldigheid van het rijbewijs. Dit blijft een heet hangijzer. De regels zijn vaak onlogisch. Tijdens de bijeenkomst wordt ook een filmpje over het implanteren van de ICD vertoond en is er veel ruimte voor het stellen van vragen. Ten slotte komen nog allerlei zaken aan de orde waar je als ICD-drager rekening mee moet houden.

 

Elke patiënt bij wie een ICD is geïmplanteerd, wordt aangemeld voor hartrevalidatie. Daarbij besteedt men aandacht aan nazorg voor de patiënt en zijn familie, onder andere aan resocialisatie. Judith Kamp vertelt dat Isala bezig is met het vervaardigen van een uitgebreide voorlichtingsfilm die op het internet zal worden geplaatst. Dat is vooral van belang voor patiënten die via een verwijzing van een ander ziekenhuis een ICD krijgen. Zij zijn te kort in Zwolle om ze goed te kunnen informeren.

 

Leads

De draden die van de ICD naar het hart lopen zijn nog steeds de zwakke schakel. Uit onderzoek is gebleken, dat van alle ICD-dragers 30% te maken krijgt met draadproblemen. Problemen die op kunnen treden met de draden zijn, naast breuk en beschadiging van de mantel, het verstopt raken van de ader waardoor de leads lopen. Er wordt naarstig gezocht naar alternatieven voor de leads. Vooral vanwege het infectiegevaar, dat bij vervangingen vele malen groter is dan bij de eerste implantatie.

 

Dr. Delnoy noemt draadloze pacemakers, waarbij een kleine elektrode de pacemakerdraad vervangt, als mogelijk alternatief voor toekomst. Momenteel vindt een internationaal onderzoek plaats naar dit nieuwe type. Isala is daar ook bij betrokken. De eerste stapjes zijn gezet, maar de ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen.

 

Ook de ontwikkelingen rondom het plaatsen de subcutane ICD’s zijn hoopvol (zie het artikel ‘Leven met een S-ICD’ elders in dit nummer). De draad ligt niet ín het hart en de bloedvaten maar vlak onder de huid (subcutaan). Hij is dan minder kwetsbaar en als dat nodig is makkelijker te verwijderen. Een shock draadloos geven, lijkt een utopie te zijn. Maar toch wordt er onderzoek naar gedaan. Monitoring en pacing via een draadloos apparaat en dan de shock subcutaan geven, behoort in de toekomst waarschijnlijk wel tot de mogelijkheden. Voordat deze methode commercieel beschikbaar is, zijn we echter minstens vijf jaar verder.

 

Ablatie

De resultaten van de behandeling van hartritmestoornissen met ablatietechnieken zijn erg goed, maar zijn in meer dan de helft van de gevallen bedoeld ter voorkoming van boezemfibrilleren. De vraag is daarom of implantatie van een ICD ablatie onnodig maakt of kan vervangen. Een ICD is immers bedoeld ter voorkomen van levensbedreigende kamerritmestoornissen.

 

Als patiënten vaak een shock krijgen of slecht reageren op medicijnen is ablatie een optie. De technieken zijn momenteel nog niet zo dat de patiënt na ablatie geen ICD meer nodig heeft. Wel worden beide behandelingen gecombineerd. De patiënt wordt beschermd met een ICD maar heeft hij veel last van ritmestoornissen waardoor de ICD vaak therapie moet afgeven, dan past men ook ablatie toe om afgeven van shocks sterk te verminderen.

 

Wat de behandeling van ritmestoornissen met medicijnen betreft, is er de afgelopen tien jaar niets veranderd en valt er volgens dr. Delnoy ook de komende tijd weinig te verwachten. Amiadaron is, ondanks de bijwerkingen, momenteel het beste dat er is. Bij sommige mensen voorkom je er shocks mee.

 



De laser ballonkatheter is een buisje met een opblaasbare ballon aan het uiteinde die wordt gevuld met zwaar water. In de katheter zitten een lichtbron, een laserbron en een camera om te kunnen kijken naar de binnenwand van het hart. Het is een ingreep waarbij we in een kloppend hart weefsel rondom de longaders in beeld kunnen brengen en heel precies ablaties kunnen verrichten om de longaders te isoleren. Daarin ontstaan veelal abnormale elektrische prikkels die boezemfibrilleren veroorzaken. Ten gevolge van de isolatie kunnen ze het hart niet meer bereiken.


Eerst wordt de laserballon via de lies met behulp van röntgengeleiding in de linker hartboezem gebracht. Vervolgens wordt de laserballon gevuld met zwaar water. Met de opgeblazen ballon wordt een ring van weefsel rondom de longader vrijgelegd. Dat ziet u hier. Dit weefsel wordt dan heel gericht met laser behandeld. We kunnen de laser heel precies richten en als operateur kunnen we de energie die we afgeven instellen. Er worden punt voor punt, met overlap tussen de punten, laserapplicaties verricht, totdat de longader is geïsoleerd. Deze techniek wordt verder ontwikkeld om de ingreep nog sneller en effectiever te maken.

(met dank aan dr. A. Elvan) 


 

Een van de nieuwste ablatietechnieken vindt plaats met behulp van een laser in een ballon. Dit is door Isala als eerste uitgevoerd in de Benelux. Sinds een jaar behandelt dr. Elvan patiënten met deze laser-ballonablatietechniek. De ingreep gaat net als bij een katheterisatie via de lies. Dr. Elvan verwacht veel van deze techniek en denkt dat de kans veel kleiner wordt dat de patiënt na een laserablatie voor een tweede keer naar het ziekenhuis moet.

 

Hij vertelt een ontroerend verhaal over een jong meisje met een ICD. Haar ICD ging vaak enkele keren per week af en soms wel een paar keer per dag. Ze werd hierdoor zo angstig, dat ze er levensmoe van werd en nog liever dood ging dan dat ze nog langer haar ICD had. Dr. Elvan heeft haar geableerd. Daarna heeft ze gedurende meer dan vier jaar geen shock gehad. Ze komt elke keer met een brede lach op controle, zo van: ‘Het is weer een half jaar goed gegaan.’ Een ICD alleen is dus zeker niet zaligmakend.

 

Samenwerking in de regio

Volgens dr. Delnoy is de samenwerking met de ziekenhuizen in de regio prettig en dat komt uiteraard de patiënt ten goede. Zwolle is voor de regio laagdrempelig en staat open voor overleg. Van patiënten met ernstige ritmestoornissen wordt de status besproken met de Zwolse cardiologen. Wanneer gedacht wordt aan een ICD, komt de patiënt op de poli van één van hen. De patiënt wordt in Zwolle behandeld en gaat naar huis of, als het nodig is, terug naar zijn ‘eigen’ ziekenhuis. Hij komt na twee maanden terug voor controle en liefst ook nog na een jaar. Controles nadien vinden plaats in samenspraak met de verwijzende ziekenhuizen. Al naar gelang de kennis en ervaring die daar aanwezig is, neemt men daar de controles in meer of mindere mate over.

 

Veel patiënten vinden het prettig, dat ze in het eigen ziekenhuis terecht kunnen, maar soms willen ze graag bij Isala blijven. Dat wordt de Zwolse cardiologen soms kwalijk genomen door de verwijzende cardioloog. Gelukkig weten de Isala-cardiologen deze patiënten als het ware ‘terug te duwen’ door hen ervan te overtuigen dat de regioziekenhuizen heel goed met Zwolle samenwerken. Ze hebben ook allemaal hun eigen specialiteit en staan heel dicht bij de patiënt.

 

Thuismonitoring

Thuismonitoring levert een belangrijke bijdrage aan het goed in het vizier houden van de patiënt. Het is de bedoeling dat dit één controle per jaar gaat vervangen. Maar dr. Delnoy zegt erover: ‘Vaak werkt het niet omdat heel veel ICD-patiënten ook hartfalen hebben en die wil je toch graag twee keer per jaar zien. Verder wil je een patiënt die een shock heeft gehad zo snel mogelijk persoonlijk op de poli.’

Jacqueline Visser vult aan dat thuismonitoring in het bijzonder gemakkelijk is voor patiënten van ver en voor degenen die veel in het buitenland verblijven. Doen zich in het buitenland problemen voor, dan kan Isala het ziekenhuis aldaar ondersteunen door het verstrekken van de ICD-data. Thuismonitoring bespaart verder tijd bij simpele controles maar het ‘nadeel’ is dat het meer data oplevert die geanalyseerd moet worden, bijvoorbeeld over ritmestoornissen die de patiënt niet voelt.

 

Judith Kamp Kamp noemt een ander nadeel. Soms worden patiënten onnodig ongerust als ze van het Isala ‘een belletje krijgen’ dat ze ongevaarlijke ritmestoornissen hebben gehad, terwijl ze daar zelf niets van gemerkt hebben. Misschien zou je dergelijke telefoontjes achterwege moeten laten.

 

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek is sterk afhankelijk van de bereidwilligheid van de patiënten. Gelukkig is er, ondanks de belasting die dit voor hen betekent, voldoende medewerking. Dat is erg belangrijk, want dr. Delnoy ‘wil van elke patiënt iets leren.’ Er zijn commissies die waken over de protocollen, want de risico’s mogen voor de patiënt niet te groot zijn. Wel dient hij er zich van bewust te zijn, dat hij meedoet aan een wetenschappelijk onderzoek en dat daar soms risico’s aan zijn verbonden. Dr. Delnoy benadrukt dat onderzoeken altijd netjes via het spelregelboekje verlopen. Wil een patiënt er liever niet aan deelnemen dan is dit absoluut niet nadelig voor zijn verdere behandeling.

 

Isala is erg actief op dit gebied en geniet zelfs wereldfaam. Niet alleen wat betreft elektrofysiologie, maar ook voor dotterbehandelingen. In de tachtiger en negentiger jaren is de behandeling van het acute hartinfarct door een paar klinieken bepaald. Isala was er daar één van. Isala is voorts gespecialiseerd in ablatietechnieken. In dat kader wordt onderzocht of patiënten met het Brugada-syndroom met een ablatie zodanig geholpen kunnen worden dat de implantatie van een ICD op termijn overbodig kan worden. De resultaten zijn veelbelovend.

 

De onderzoeken versterken de reputatie van het ziekenhuis. Daardoor wordt Isala gevraagd om mee te denken, mee te spreken en mee te vergaderen. Het ziekenhuis en de patiënt worden daar uiteindelijk ook weer wijzer van. Je weet namelijk wat er in andere belangrijke centra speelt.

 

Saillant detail: in de studierichting Cardiologie promoveren in Isala meer artsen dan in menig academisch centrum. Voordeel van een academisch centrum is echter dat een arts daar veel minder patiënten heeft en daardoor veel meer tijd voor onderzoek. De cardiologen in Zwolle moeten het onderzoek verrichten naast hun al drukke praktijk. Isala heeft naar schatting drie keer zoveel bedden als sommige academische ziekenhuizen. Toch lopen er in Zwolle niet meer cardiologen rond maar desondanks vindt er meer onderzoek plaats. Het is een andere manier van werken. Vooral de combinatie van én patiëntenzorg én het gegeven dat je daarnaast van elke patiënt weer wat kunt leren wordt als inspirerend ervaren.

 

Toekomst

Het Isala verlanglijstje voor de toekomst is rijkelijk gevuld. Zo denkt men onder andere aan draadloze technieken op het gebied van energievoorziening, hybride ICD’s (pacing aan het hart), minder draden in het hart, verlaging van de prijs van ICD’s en eHealth via Mijn Isala. Momenteel loopt er in Zwolle een pilot met de afdeling Longziekten.

 

De rol van de STIN

Als we aan dr. Elvan vragen wat hij als belangrijke rol ziet voor de STIN is zijn antwoord zowel verrassend als duidelijk: ‘De informatie van de STIN via internet is goed, maar nog belangrijker is de invloed die de organisatie kan uitoefenen op de politiek. Alles in de zorg, dus ook de implantatie van ICD’s, staat politiek onder druk. Doordring de politiek van het belang van ICD-implantaties. ‘Als de richtlijnen streng zouden worden toegepast en iedereen een ICD zou accepteren, zou het aantal ICD-implantaties moeten verdubbelen.’ Ten slotte geeft hij aan dat het prettig zou zijn als zowel op de website als in het STIN Journaal meer positieve ervaringen zouden worden vermeld (We doen al jaren ons best! redactie).

 

Behalve op de genoemde websites is informatie te vinden op www.isalapublieksacademie.nl en www.isala.nl/cardiologie.

Lees meer