Implantatiecentra in beeld

Catharina Ziekenhuis Eindhoven (januari 2008)

Je moet geen paniek zaaien over een apparaatje dat je gerust moet stellen!

Bijna een uur later dan we hebben afgesproken, verschijnen cardioloog dr. F.A.L.E. Bracke en Hoofd Hartkatheterisatie dr. L.M van Gelder in de gespreksruimte op de Hartafdeling. Ze zijn nog in operatietenue want de implantatie van een biventriculaire ICD is aanzienlijk uitgelopen. Die derde draad inbrengen blijft toch een moeilijke klus. Nadat ze snel een kop soep en een broodje uit het vuistje genuttigd hebben, kan ons gesprek beginnen. Inmiddels zijn ook de beide ICD-verpleegkundigen Anja Luijten en Karen Boereboom in “bedrijfskleding”aangeschoven. We zijn echt op de werkvloer.

Een stukje historie

De geschiedenis van het CZE als implantiecentrum voor ICD’s begint al in 1992. In dat jaar begon dr. Bracke hier met elektrofysiologie en ablatie. Er werden zelfs al twee ICD’s geïmplanteerd en wel in de buik zoals dat toen nog de gewoonte was. Maar omdat het benodigde budget ontbrak, duurde het tot 1999 eer het CZE officieel met implanteren begon. Het ziekenhuis behoorde namelijk tot de groep die toen van het ministerie van VWS een vergunning kreeg met het oog op de uitbreiding van het aantal implantatiecentra van 5 tot 9. Aanvankelijk waren de aantallen bescheiden maar door de jaren heen groeiden deze gestaag. In 2007 werden het er maar liefst 360. Daarvan waren er 150 van het biventriculaire type. Dit werd mede in de hand gewerkt door het steeds vaker implanteren van een biventriculaire ICD in plaats van een biventriculaire pacemaker. Dr. Bracke verwacht niet dat dit getal nog spectaculair zal stijgen maar voor de komende tijd denkt hij toch nog aan een toename van 30 à 40 per jaar.

 

Het implantatieteam bestaat momenteel uit 4 hartritmecardiologen, 10 technici en (sinds) een jaar uit twee ICD-verpleegkundigen. Vermeldenswaard is dat sterk gestreefd wordt naar multifunctionele inzet en scholing. De technici hebben allemaal een verpleegkundige achtergrond en verrichten niet alleen controles maar zijn ook betrokken bij de implantaties en de electrofysiologische onderzoeken. De ICD-verpleegkundigen die beiden cardiologisch zijn bijgeschoold, zorgen vooral voor de voorlichting van de patiënten. Zo beschikt iedereen over aanzienlijk meer know-how dan normaal het geval is. Iedereen kan bij wijze van spreken zien of een wond er goed uitziet. We proeven een prima sfeer en een groot enthousiasme om de toekomst met vertrouwen tegemoet te zien. Die groei naar 400 ICD’s per jaar zit er dus gegarandeerd in.

 

De implantatieprocedure

Nadat in het team is besproken dat een patiënt een ICD krijgt, ontvangt de hartafdeling een bespreekformulier. Vervolgens krijgt de aspirant ICD-drager een formulier en een brochure toegezonden. Het formulier vermeldt onder meer: de verwachte week voor de operatie, een uitnodiging voor een gesprek op de poli en de afspraken voor een bezoek aan de anaesthesist en het laboratorium. Met het formulier worden meegezonden: een ziekenhuiseigen folder over de implantatie van een gewone of biventriculaire ICD en het bezoekersinfo. Patiënten die uit andere ziekenhuizen naar het CZE worden verwezen, krijgen een uitgebreid informatiepakket toegestuurd.

 

Ongeveer twee weken voor de geplande operatiedatum vindt het gesprek plaats. Gewoonlijk neemt dit ruim een uur in beslag. Nadrukkelijk wordt de patiënt gevraagd, of hem volledig duidelijk is waarom hij een ICD krijgt. Het is namelijk de ervaring van de verpleegkundigen dat de informatie die de cardioloog verstrekt vaak erg summier is. Voorts wordt stilgestaan bij de voorbereiding op de opname, de implantatie zelf, leefregels daarna, consequenties van het hebben van een ICD (autorijden!) en de nazorg. Ook wordt er een exemplaar uitgereikt van het ICD-Journaal en een extra formulier met de regelingen over het autorijden.

 

Op onze vraag of ze de indruk hebben dat veel informatie een beetje over het hoofd van de patiënt heengaat omdat hij primair nog bezig is met de operatie en eventueel met “overleven” na een doorgemaakte hartstilstand en reanimatie, antwoorden de verpleegkundigen dat er op dit gebied aanzienlijke vorderingen zijn gemaakt in het CZE, sinds zij een jaar geleden met hun poli zijn gestart. Het vooraf toezenden van de informatie werkt in deze ook erg positief.

 

Toch geven beiden toe dat er aan de nazorg nog best wat kan verbeteren. Zo zouden ze het op prijs stellen dat er een terugkoppeling plaats vindt tussen de technici en hen als deze constateren dat de patiënt met bepaalde vragen zit of problemen heeft met de acceptatie. Zij hopen zelf in die behoefte te voorzien door het invoeren van een telefonisch spreekuur. Dat werkt drempelverlagend.Voor de toekomst denken zij ook aan het ontwikkelen van voorlichtingsfilms, met name voor ouderen – vaak nog onbekend met internet - die bijvoorbeeld zo’n biventriculaire ICD maar een griezelig ingewikkeld apparaat vinden.Verder willen zij de verwijzende ziekenhuizen beter van informatie gaan voorzien over de totale zorg voor de ICD drager, door het geven van klinische lessen.

 

Controles

Twee weken na de implantatie vindt een wondcontrole plaats. De eerste reguliere controle is vervolgens twee maanden daarna en als alles verder goed verloopt om het half jaar. Bij problemen kan natuurlijk altijd contact worden opgenomen. Op onze vraag of patiënten die op controle komen na een of meerdere shocks, worden doorverwezen naar sociaal-psychologische hulpverlening als ze problemen hebben met de verwerking, antwoordt dr. Bracke dat hij meer heil ziet in het rechtstreeks gesprek van de behandelend cardioloog met de patiënt dan met een psycholoog achteraf. De cardioloog heeft verstand van het apparaat en hij weet dus waarover hij praat. Hij kan de patiënt geruststellen en vertellen dat het apparaat gewoon doet wat het moet doen, namelijk iemand in leven houden. Daarover moet je niet in paniek raken. Integendeel, het apparaat moet je gerust stellen. Dr. Bracke noemt dat de paradox van de ICD. Je hoopt dat hij nooit hoeft in te grijpen maar de realiteit is dat het wel gebeurt. Het apparaat verandert niets aan je mens zijn. Je blijft gewoon dezelfde die je vroeger was.

 

CZE staat op de drempel van homemonitoring. Het voordeel is evident: besparing van tijd en menskracht maar het nadeel is misschien dat de patiënt er zich te veel mee bezig gaat houden. Een minder gunstig effect is zeker ook dat het persoonlijk contact aanzienlijk minder wordt, maar, aldus dr. Van Gelder, uiteindelijk went de mens aan alles. Na verloop van tijd weet men niet beter meer.

 

In dit verband herinnert hij aan het opladen van de pacemaker uit de beginjaren van de toepassing ervan. Die eerste apparaten moesten om de veertien dagen gedurende langere tijd worden opgeladen, maar ook dat vonden de eerste dragers ten slotte heel gewoon. Een fabrikant adverteerde zelfs met een poster waarop een oma gezellig in haar schommelstoel zit te breien, terwijl ze is aangesloten op een reusachtige oplader die zich onder haar stoel bevindt.

Tegen controles in andere ziekenhuizen heeft men zo zijn bedenkingen. Dr.Bracke vreest dat door gebrek aan ervaring het aantal problemen met de ICD zal toenemen. Hij denkt dan onder andere aan te agressieve instellingen bij niet levensbedreigende ritmestoornissen waardoor de kans op onterechte shocks toeneemt. Daar is de ICD niet voor, hij is geïmplanteerd ter voorkoming van levensbedreigende ritmestoornissen en niet voor een soort kosmetische behandeling van elke ritmische schoonheidsfout aan het hart.

 

Hieruit vloeit voort dat men ook in het CZE het volledig vrijgeven van de implantatie van ICD’s een slechte zaak vindt. De productievergroting die daar ongetwijfeld uit voortvloeit, zal zeker niet ten goede komen aan de kwaliteit. Het slechtste voor de geneeskunde is een absoluut gebrek aan schaarste, aldus de medici.

 

Dit alles impliceert niet dat CZE absoluut tegen controles in perifere ziekenhuizen is, want in de ziekenhuizen als Heerlen en Sittard gebeurt dat wel, maar onder strikte voorwaarden en in nauw overleg.

 

Centrale registratie,

Uiteraard is men in het CZE voor een kwalitatief hoogstaande centrale registratie zoals DIPR beoogt ( zie ICD-journaal 2007, nummer 4) en werkt men daar natuurlijk van harte aan mee. Men vraagt zich echter af of de bedenkers hun doel niet voobij schieten als de cardioloog/technicus voor de registratie van een implantatie welgeteld 14 A-viertjes moet invullen. Er worden volgens de beide doctoren te veel irrelevante gegevens opgevraagd. Wie zal dat allemaal verwerken? Op deze manier dreigt het meer een database voor wetenschappelijk onderzoek te worden dan een overzichtelijk systeem, waarin de behandelend arts meteen de meest relevante gegevens kan opzoeken die hij op dat moment nodig heeft. Het zou jammer zijn als DIPR daardoor niet zou beantwoorden aan de doelstelling.

 

Invoering van een uniform pasje zoals DIPR dat voorstelt is volgens de technici een goede zaak, maar zij zouden daarop ook merk en type van de leads willen vermeld zien. Zij denken daarbij aan de recente draadproblemen bij Medtronic.

 

Waarin het CZE specifiek is

We merkten al op dat patiënten met draadproblemen worden doorverwezen naar het CZE. De reden daarvan is dat men gespecialiseerd in de extractie van draden. Dit is een zeer risicovolle ingreep maar dankzij de ervaring (zie www.stin.nl: ICD-technisch of ICD-Journaal 2004, nummer 3, het artikel: Elektronische reparaties in hart en bloedvaten ) kan men bogen op prima resultaten. In totaal spreekt men toch over een 500 verwijderde leads. (zie ook het artikel : Leadproblemen: de achilleshiel van de ICD-therapie )

 

Zijdelings wordt samengewerkt met de Technische Universiteit Eindhoven al heeft dit niet rechtstreeks betrekking op het ICD-gebeuren maar op de biventriculaire ICD’s en pacemakers. Onlangs is dr. Jansen uit het Catharina Ziekenhuis aan de TU Eindhoven gepromoveerd op echo-onderzoek bij deze patiënten .

 

Internationale bekendheid geniet het CZE door de publicaties van dr. Van Gelder over drukmeting in het hart en het inbrengen van de derde draad bij de implantatie van biventriculaire pacemakers en ICD’s.

 

Dat inbrengen stelt de implanteur vaak voor problemen. Dat komt omdat deze derde draad in een ader aan de achterkant van het hart moet worden geplaatst en dat lukt niet bij iedereen via de traditionele weg. Als dit niet lukt kan de draad direct op het hart geplaatst worden door de borstkast aan de zijkant te openen, wat een ingrijpende operatie is voor de patiënt. Op basis van Franse ervaringen hebben dr. Bracke en dr. van Gelder nu een zogenaamde “Eindhovense variant” bedacht. Daarbij wordt eerst een gaatje gemaakt in het tussenschot tussen beide boezems met een katheter en een ballon vanuit de lies. Via dit gaatje in het boezem- tussenschot kan nu een draad in de linker kamer geplaatst worden. Deze draad kan door hetzelfde bloedvat worden ingebracht als de twee andere draden. De ingreep is zo minder belastend voor de patiënt al heeft het wel tot gevolg dat hij blijvend anti-stollingsmiddelen moet gebruiken

 

Afscheid op de werkvloer

Zoals gebruikelijk sluiten we het interview af met het maken van een groepfoto van het team Ook dat gebeurt op de werkvloer want terwijl de volgende patiënt al weer in gereedheid wordt gebracht voor een implantatie, worden van her en der de medewerkers opgetrommeld om te poseren voor onze camera. Daarna nemen Marianne en ik met een voldaan gevoel afscheid. We zijn ervan overtuigd dat we mochten kennis maken met mensen die zich met hart en ziel inzetten voor ons ICD-dragers.

Lees meer