Implantatiecentra in beeld

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen (juli (2012)

Maatwerk voor de patiënt door intensieve samenwerking tussen verschillende specialismen

 

Drs. Jan Elders, verpleegkundig specialist hartritmestoornissen

 

Algemeen

Het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) is een modern, algemeen ziekenhuis voor de regio Nijmegen. Het telt 653 bedden, 31 medisch specialismen en bijna 4000 medewerkers. Het CWZ is ook één van de 27 topklinische ziekenhuizen in Nederland. Deze zijn verenigd in de Stichting Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ). Dit betekent dat het ziekenhuis topklinische voorzieningen heeft: veelal dure medische technieken die niet elk ziekenhuis aanbiedt.

 

Het CWZ heeft drie topklinische functies: neurochirurgie, PCI (dotteren met het plaatsen van een stent) en ICD-implantaties. Qua grootte is het CWZ het vierde opleidingsziekenhuis in Nederland. Samenwerking, innovatie en opleiding staan bij het CWZ hoog in het vaandel.

 

Het CWZ is een van de zes landelijke samenwerkende STZ-ziekenhuizen die zich hebben verenigd in het Santeon. Deze partners werken samen aan verdere verbetering op het gebied van onder meer kwaliteit, opleiding, ICT en inkoop. De andere Santeon ziekenhuizen zijn: Catharina Ziekenhuis (Eindhoven), Martini Ziekenhuis (Groningen), Medisch Spectrum Twente (Enschede), Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Amsterdam) en Sint Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein). Voor het CWZ is het UMC St Radboud een belangrijke partner. Op een groot aantal terreinen, ook op het gebied van de cardiologie, is er sprake van een intensieve samenwerking tussen beide vakgroepen.

 

De belangrijkste direct belanghebbende van het CWZ is natuurlijk de patiënt. Wij proberen steeds de zorg- en dienstverlening nóg beter te richten op zijn wensen en behoeften. Speerpunten zijn het stroomlijnen van zorgprocessen, het verminderen van de wachttijden en een klantvriendelijke bejegening. Daarbij is de cliëntenraad een belangrijke schakel.

 

ICD’s in het CWZ

In het CWZ zijn vanouds veel pacemakers geïmplanteerd (jaarlijks tot ongeveer 240). Eind negentiger jaren is in ons centrum ook gestart met de implantatie van het biventriculaire type. Sinds de tweede helft van 2009 beschikt het CWZ ook over een zelfstandige vergunning voor de implantatie van ICD’s.

 

Enkele jaren daarvoor implanteerden dr. L. Bouwels en dr. D. Hertzberger al ICD’s bij patiënten van het CWZ in het UMC St Radboud. Ze werden daar in de praktijk opgeleid tot ICD-cardioloog/implantoloog. De theoretische kennis voor dit ingewikkelde vakgebied verkregen zij door het volgen van vele nationale en internationale cursussen en door het afleggen van internationaal erkende examens. Inmiddels zijn in ons ziekenhuis vier cardiologen en drie technici volledig EHRA- (European Heart Rhythm Association) en/of IBHRE- (International Board of Heart Rhythm Examiners) gecertificeerd. Met de komst van de zelfstandige vergunning is in het CWZ een moderne ICD-afdeling opgezet. In die tijd heb ik als verpleegkundig specialist vanuit het UMC St Radboud de overstap gemaakt naar het CWZ om de implanterende cardiologen te assisteren bij de implantaties en de organisatie van de ICD-afdeling. Dr. Hertzberger is eind 2010 met pensioen gegaan en zijn plaats als implanterend cardioloog is ingenomen door dr. E. Zegers. Het voltallige team bestaat nu uit: dr. L. Bouwels, dr. E. Zegers en ondergetekende als implanterend specialisten en de heren A. Janssen en M. Chagri en de dames G. Arts en M. van Aalst (zij is in het laatste jaar van haar opleiding) als ICD-technici. Behalve deze direct betrokkenen bij de implantaties zijn volledig gecertificeerd: de cardiologen dr. T. Oude Ophuis, dr. H. El Hashimi en mevrouw A. Rietveld, physician assistant.

Het implantatieteam: van links naar rechts: E. Zegers, L. Bouwels en J. Elders.

 

Naast een grote pacemaker- en ICD-afdeling heeft het CWZ ook een van de grootste hartfalenpoliklinieken van Nederland. Het ICD-team hecht enorme waarde aan de intensieve en wederzijds vruchtbare samenwerking met het hartfalenteam omdat veel dragers van een ICD, al dan niet met resynchronisatietherapie, ook lijden aan een vorm van hartfalen.

 

De noodzaak tot het ondergaan van een ICD-implantatie heeft op veel van onze patiënten vaak een grote impact. Ze ervaren problemen met de acceptatie van hartritmestoornissen en het leren leven met de ICD. Daarom vinden wij het zeer belangrijk dat aandacht wordt besteed aan deze problematiek en de daarvoor nodige psychische begeleiding. Een aantal van de ICD-patiënten van het CWZ doet dan ook mee met een grote studie van de Universiteit van Tilburg op het gebied van de acceptatie van de ICD. Maar ook patiënten die daar niet bij betrokken zijn, kunnen met hun psychische problemen terecht in het CWZ. Dr. E. Hartong, psychiater en mevrouw drs. C. de Leyer, klinisch psycholoog, zijn gespecialiseerd in de begeleiding van patiënten met een ICD.

 

De ICD-polikliniek

Sinds jaar en dag beschikt het CWZ over de grootste pacemakerkliniek in de regio Nijmegen. Gemiddeld worden er per jaar zo’n 200 pacemakers geïmplanteerd. Met de komst van de ICD’s in 2009 is het aantal implantaties behoorlijk gegroeid. Bouwels: ‘In 2009 hadden we uiteraard een aanloopfase. In dat jaar implanteerden we heel bescheiden zo’n 60 ICD’s. In 2010 was dit aantal al fors opgelopen naar 137 en in 2011 naar 152 ICD’s. Er zit dus een forse groei in. ’Op dit moment heeft het CWZ ongeveer 1000 pacemaker- en 500 ICD-patiënten in het bestand.

 

Al deze patiënten moeten uiteraard ook gecontroleerd worden. Daarvoor hebben de technici de beschikking over twee onderzoekskamers waar in totaal zo’n 3000 controles plaatsvinden. Chagri: 'Een hele klus waar we met zijn vieren onze handen aan vol hebben.'

De pacemaker- en ICD-technici: boven: G. Arts en M. van Aalst; onder: A. Janssen en M. Chagri.

In ons ziekenhuis vinden niet alleen controles plaats maar kennen we ook een consultfunctie. Zo controleren we niet alleen pacemakers en ICD’s vóór, gedurende en na een operatie en op de verpleegafdelingen maar geven we ook les en trainingen aan verschillende disciplines. Hierdoor worden de medewerkers zich meer bewust van de techniek en de problemen die daardoor kunnen ontstaan en weten ze bovendien op wie zij een beroep kunnen doen als er een probleem is met een pacemaker of ICD. Janssen: 'Uiteraard zijn we ook een vraagbaak voor de patiënten. Het komt regelmatig voor dat de patiënten ons opbellen in verband met een probleem of onduidelijkheden omtrent leefregels. Hiervoor zijn wij uiteraard tijdens kantooruren bereikbaar maar voor problemen die niet kunnen wachten, zoals een shock, een alarmsignaal van de ICD of een ander mogelijk ernstig probleem zijn wij 24 uur bereikbaar. Patiënten die een dergelijk probleem hebben, kunnen buiten kantooruren contact opnemen met de Eerste Harthulp van het CWZ. Zij krijgen dan een arts te spreken die het probleem inschat. Als het nodig is, kan de patiënt naar het CWZ komen waar een ICD- technicus het probleem zal analyseren.'

 

Remote Monitoring

Zoals u uit het bovenstaande verhaal kunt opmaken, is de poliklinische controle een enorme organisatorische opgave. Sinds enige jaren beschikt het CWZ daarom tevens over ‘controle op afstand’, ook wel remote monitoring genaamd. De ICD-drager krijgt een soort zender mee naar huis die op gezette tijden verbinding maakt met de ICD. De gegevens die door het apparaat zijn verzameld, worden via een beveiligde internetverbinding naar een centraal punt gestuurd. Daar kan de technicus of de cardioloog de gegevens inzien, zonder dat de patiënt naar het ziekenhuis hoeft te komen. De huidige ICD’s zijn zo geavanceerd dat we met behulp van remote monitoring dezelfde gegevens kunnen opvragen als wanneer de ICD-drager in het ziekenhuis zou worden gecontroleerd. Zodoende hoeft de patiënt niet naar het ziekenhuis te komen. Dit scheelt een hoop reistijd maar ook wachttijd in de kliniek. Uiteraard kunnen we op deze manier alleen de technische controle vervangen, niet de medische. Als een ICD-patiënt een medisch probleem heeft dan zal hij toch in het ziekenhuis moeten worden onderzocht.

 

Remote monitoring is zeker geen continue bewakingssysteem. Patiënten denken wel eens dat wij hen 24 uur per dag in de gaten houden. Dit is beslist niet waar. Tijdens kantooruren kijken wij tweemaal per dag naar de gegevens. Buiten kantooruren alleen als er een medische noodzaak is. Via remote monitoring kunnen er ook alarmsignalen worden verzonden die wij dan per e-mail of sms binnenkrijgen. Daar kijken we altijd naar. In alle andere gevallen gebeurt dat alleen op verzoek van de dienstdoende cardioloog.

 

Het CWZ is trendsetter met betrekking tot het gebruik van remote monitoring. Van alle merken hebben wij monitoringssystemen in gebruik. Wij behoren tot de grotere klinieken van Nederland die remote monitoring niet alleen gebruiken voor de controle van ICD’s, maar ook ten behoeve van hartfalen. Op dit moment maken in het CWZ al ongeveer 350 patiënten gebruik van remote monitoring.

 

Hartfalen

Zoals ik reeds vermeldde, werkt de ICD- afdeling zeer nauw samen met de Hartfalenpolikliniek. Deze staat onder supervisie van cardioloog dr. E. Lamfers en wordt geleid door verpleegkundig specialist G. van Til en drie verpleegkundigen. Deze kliniek is een van onze paradepaardjes. Het CWZ is een van de eerste ziekenhuizen in Nederland waar een dergelijke hartfalenpolikliniek is ontwikkeld. De patiënten worden op zeer intensieve wijze begeleid en behandeld en omdat het contact met de hartfalenpatiënt zo direct en tevens zeer laagdrempelig is, zijn de resultaten ook zeer positief.

Verpleegkundige Kim van Zutphen op de Hartfalenpolikliniek.

 

Dankzij de intensieve samenwerking kan het personeel van de Hartfalenpoli bovendien meekijken in de data die door remote monitoring worden verkregen voor zover hieruit gegevens kunnen worden gehaald die iets zeggen over het vochtgehalte van de patiënt. ‘Doordat we via remote monitoring onze hartfalenpatiënten kunnen volgen, zijn we in staat om vroegtijdig verergering van hartfalen op te sporen. In dat geval bellen we de patiënt op en passen eventueel het vochtbeleid, de medicatie of het leefregelsbeleid aan. Het gevolg is dat de patiënt aantoonbaar minder in het ziekenhuis hoeft te worden opgenomen en ook langer gezond thuis kan blijven.’ zegt G. van Til. De ICD- en de Hartfalenpolikliniek liggen naast elkaar zodat intern overleg snel en effectief verloopt.

 

Kwaliteit

Het ICD-team van het CWZ streeft naar een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg. Zegers: ’Om ICD’s te implanteren moet je aan veel eisen voldoen. Zowel cardiologen als technici dienen over voldoende opleiding te beschikken, wat in het CWZ meer dan het geval is. Bovendien moet jaarlijks een minimum aantal ICD’s worden geïmplanteerd. Tenslotte moeten er gestructureerde overlegmomenten zijn voor het volgens nationale en internationale richtlijnen vaststellen van de juiste indicatie en is vereist dat ten behoeve van acute ICD-problemen 24-uurszorg aanwezig is.’

 

Conform de eisen is er dus eenmaal per week in het CWZ een grote hartritmebespreking waarbij de ICD- en andere problemen en de indicatiestellingen worden besproken. Hierbij zijn arts-assistenten, ICD-technici, hartfalenverpleegkundigen en cardiologen aanwezig. Ik noemde al de nauwe samenwerking met het UMC St Radboud. Alle patiënten die volgens ons in aanmerking komen voor een ICD worden besproken met Prof. J. Smeets, hartritmecardioloog/elektrofysioloog aldaar. Hierdoor weten we zeker dat de indicatie juist is en we geen onnodige of overbodige implantaties doen of risico’s nemen. Wij hebben samenwerking hoog in het vaandel staan zodat wij onze patiënten een optimale zorg kunnen aanbieden.

 

Een andere belangrijke vorm van samenwerking is het organiseren van voorlichtingsmiddagen voor ICD-dragers in overleg met STIN. Onlangs heeft voor de tweede maal een dergelijke middag plaatsgevonden die door patiënten en partners zeer goed is bezocht. De STIN leverde een belangrijke bijdrage aan deze bijeenkomst in de persoon van activiteitencoördinator Stephan Tuinenburg die een heldere uiteenzetting gaf over de rijbewijsproblematiek. De STIN was verder vertegenwoordigd door de contactpersoon in het CWZ Evelyne Rekswinkel.

Impressie van een druk bezochte voorlichtingsmiddag voor ICD-dragers en partners.

Psychische aspecten

Het hebben van een ICD kan voor de drager en zijn naasten een enorme belasting zijn. Daarom is het belangrijk dat ook aan dit aspect aandacht wordt besteed. In het CWZ werken de afdelingen psychologie en psychiatrie daartoe samen. Hartong: ‘In het CWZ worden patiënten van de Hartfalenpoli en Hartrevalidatie gescreend met een korte vragenlijst over angst en depressie. Een positieve score leidt bij instemming van patiënt tot een diagnostische evaluatie en via een indicatie tot een behandeltraject. Onder die groep zitten ook ICD-dragers. Gedurende het afgelopen half jaar hebben wij zo 86 patiënten geëvalueerd. Daarvan heeft een deel wel degelijk een aandoening waarvoor we gespreks- of medicamenteuze therapie adviseren. Bij de diagnostische evaluatie wordt er ook op gelet of de patiënt moeite heeft met het omgaan met zijn problematiek en of hij kan dragen wat hij te dragen heeft. Dit wordt in het jargon ook wel coping genoemd (van het Engelse werkwoord: to cope = aankunnen, zich weten te redden).

 

Veel patiënten blijken vooraf een beetje huiverig voor een gesprek met de psycholoog of psychiater. Als ze echter merken dat zo'n gesprek eigenlijk heel ongedwongen en prettig verloopt, komen ze los. We merken bijvoorbeeld dat maar heel weinig mensen eraan toekomen stil te staan bij wat je allemaal kan overkomen als je ziek wordt en door de cardiologische ‘molen’ moet. De meesten zijn ‘flink’ en denken er liever niet te veel aan. Gelukkig blijkt vaak dat de patiënt in de eigen omgeving adequaat met de problemen weet om te gaan maar een kleiner deel vindt daar weinig steun of oplossingen. Met andere woorden: de coping schiet tekort en er dreigt of heeft een ontregeling plaats. Dan heeft de patiënt een professional nodig zoals een ervarings- of verpleegkundige, een therapeut, een maatschappelijk werker of soms zelfs een psycholoog of een psychiater. Zo’n ontregeling heeft gevolgen voor het cardiologisch lijden en kan tot extra problemen leiden (denk aan meer heropnames, slechtere cardiologische prognose of verminderde kwaliteit van leven). Door de samenwerking kan in een vroeg stadium met de patiënt worden besproken wat hieraan te doen is.

E. Harton en C. de Leyer zijn verantwoordelijk voor de psychische aspecten van de behandeling.

 

Dit ‘nieuwe’ model van zorg - psycho-cardiologisch beleid genoemd - is in de landen om ons heen niet nieuw en vaker beschikbaar dan in Nederland. Deze vorm van zorg is daar al opgenomen in de cardiologische richtlijnen voor behandeling. In Nederland begint dat geleidelijk op gang te komen maar het is nog op weinig plaatsen in ons land mogelijk om de psycho-cardiologische problematiek te vertalen naar daadwerkelijke zorg zoals in het CWZ gebeurt.

 

Bij het realiseren van een dergelijk nieuw model van zorg is het natuurlijk erg belangrijk dat gelet wordt op de beschikbare middelen en mensen en op de manier waarop met de budgetten wordt omgegaan. Wat dat betreft stuiten we in deze tijd bij de toepassing van ‘nieuwe’ zorg snel op weerstand van de zijde van zorgverzekeraars en overheid. In dat opzicht hebben we de tijd niet mee. Des te meer waren Claire de Leyer en Erwin Hartong erg verheugd over de recente reactie van een zorgverzekeraar die hun initiatieven financieel wilde ondersteunen. Of dit project door kan gaan is echter nog helemaal niet zeker.

 

Tot slot

Zoals u hebt kunnen lezen wordt er in het CWZ vanuit verschillende invalshoeken veel aandacht besteed aan de ICD-drager. De samenwerking tussen de verschillende afdelingen is zeer intensief en dit heeft tot resultaat dat de zorg rondom de ICD én de ICD-drager maatwerk is waarbij de patiënt centraal staat. Ook in de toekomst willen wij proberen de kwaliteit van dit maatwerk zoveel mogelijk te waarborgen door naar de patiënt toe een luisterend oor te zijn. De goede contacten met de STIN zijn daarbij onontbeerlijk.

Lees meer